超聲定位體外沖擊波碎石治療泌尿系結石的療效分析

王喜 李書文 耿長生

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，臨床上治療方法很多，傳統的治療方法包括藥物治療和手術治療，藥物治療對于較大結石難以奏效，手術治療創傷大，術后復發率高，而應用超聲波定位體外沖擊波碎石術治療具有定位準確、操作方便、療效確切、副作用少等特點，是治療泌尿系結石損傷最小的方法[1]，因此成為目前治療泌尿系結石的主要方法。筆者單位2010年1月-2012年12月采用超聲定位體外沖擊波碎石治療泌尿系結石286例，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）有泌尿系結石的病史、臨床表現，并經腹部超聲或X線及尿路造影檢查確診為泌尿系結石患者；（2）腎結石直徑≤25 mm或表面積≤300 mm2，輸尿管結石直徑≤15 mm。排除標準：（1）出血性疾病患者；（2）嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；（3）妊娠患者；（4）結石以下尿路梗阻者；（5）包裹性結石。根據上述標準選擇筆者單位2010年1月-2012年12月收治的286例泌尿系結石患者，其中男183例，女103例；年齡10~67歲，平均（40.3±7.6）歲；腎結石91例，腎結石伴輸尿管結石74例，輸尿管結石78例，膀胱結石43例；結石直徑在5~27 mm之間。

1.2 治療方法 所有患者均應用惠康ESWL-108A型碎石機治療，在碎石治療前均應用B超定位，在B超確認結石光團以后，將結石置于碎石機的焦點上，對結石進行沖擊波碎石。根據結石部位選擇合適的體位，輸尿管和膀胱結石患者取俯臥位，電壓13~15 kV，沖擊次數2000~2500次；腎結石患者取仰臥位，電壓11~12 kV，沖擊次數1500~1800次。術后囑患者多飲水，適當活動，常規給予抗炎、解痙、利尿等治療，并給予口服結石通片， 每次5片，每日3次，促進粉碎的結石排出。根據治療效果確定是否再次碎石治療，2次碎石操作間隔7~10 d。

1.3 療效評定標準 治愈：腎絞痛、血尿等臨床癥狀消失，肉眼可見結石排出，B超、X線片或靜脈腎盂造影檢查顯示結石消失；好轉：腎絞痛癥狀消失，仍有腰腹酸脹、隱痛，尿檢提示有少量紅細胞，B超、X線片或靜脈腎盂造影顯示結石變小或位置下移；無效：臨床癥狀和體征均無改善，B超、X線片或靜脈腎盂造影顯示結石無變化[2]。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2 結果

本組286例患者中，1次碎石成功179例，占62.59%，2次成功54例，占18.88%，3次成功34例，占11.89%，無效19例，占6.64%。治愈216例，好轉51例，無效19例，總有效率為93.36%。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，女性發生率明顯低于男性[3]，可能與性激素有關，因為雌激素可以增加枸櫞酸鹽排出，減少尿石形成。青壯年是尿石癥的高發人群，與活動量大、性激素分泌多等因素有關[4]。本組18~50歲患者166例，占90.71%。泌尿系結石包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂胺、胱氨酸和含鈣尿酸結石五種類型，體外沖擊波容易擊碎的是磷酸鈣結石和磷酸鎂胺結石，不易擊碎是胱氨酸結石，而草酸鈣結石和含鈣尿酸結石介于兩者之間。泌尿系結石的主要臨床表現是血尿、腎區絞痛，結石梗阻嚴重者會導致腎盂積水、腎功能障礙。泌尿系結石的治療方法包括藥物治療、手術治療、體外沖擊波碎石等，藥物治療對較大的結石難以奏效，而手術治療創傷大，復發率高。體外沖擊波碎石因其定位準確、副作用少、恢復快、費用低、療效好、患者安全且無痛苦等優點，已廣泛應用于泌尿系結石的治療[5]，并發展成為大多數泌尿系結石的首選治療方法[6]。

體外沖擊波碎石的機制：體外沖擊波包括短時高而窄的正壓波和達到峰值后緊接著出現的寬而低的負壓波，結石粉碎主要依靠擊中結石的有效能量[7]。結石粉碎是多種機制共同作用的結果，并且與結石的強度、密度、韌性等物理特性有很大關系。目前體外沖擊波碎石的具體機制包括：（1）張力和剪切力理論：沖擊波使結石內部產生壓力差而出現沖擊波反射，沖擊波反射產生的張力和剪切力使結石碎裂[8]；（2）碎裂和剝落理論：沖擊波在結石內傳播到遠側界面時會被反射回來，其壓力波轉化為張力波使結石碎裂和剝落；（3）準靜態擠壓理論：當沖擊波焦斑的橫向直徑≥結石直徑，且沖擊波峰值壓力<35 MPa時，沖擊波會包圍在結石表面，并在結石外周與結石長軸方向之間產生壓力梯度，造成一個環狀面壓縮或擠壓而導致結石沿長軸碎裂；（4）空化效應：沖擊波在負壓階段還會圍繞結石產生空化效應而使結石出現裂紋；（5）動態擠壓理論：結石可被內部產生的被后界面擠壓力產生的剪切波擊碎；（6）動態疲勞理論：在沖擊波的反復沖擊下，結石內部可以產生大量細微裂縫，其逐漸延伸合并可形成大的碎裂線，從而導致整個結石完全粉碎[8]。

決定體外沖擊波碎石治療效果的關鍵是：掌握好適應證、做好碎石前準備、準確定位、碎石后患者輔助排石的配合和并發癥的處理[9]。病例選擇關系到體外沖擊波碎石的療效，要嚴格把握適應證，本組患者的入選標準是腎結石直徑≤25 mm或表面積≤300 mm2，輸尿管結石直徑≤15 mm。對于結石以下存在尿路梗阻患者和包裹性結石患者則予以剔除。要根據每個患者結石的大小、部位、結石時間長短的不同，選用合適的治療方案[10]。體外沖擊波碎石前應用超聲檢查不但可以發現X線檢查能夠顯示的陽性結石，還能發現X線不能顯示的陰性結石，了解輸尿管結石梗阻所致腎積水的程度。碎石時應用超聲可以準確定位，引導體外沖擊波碎石，并且術后隨訪方便，因此超聲檢查是泌尿系結石術前診斷、術中引導、術后隨訪的首選方法[11]。碎石治療中要密切觀察，如有移動應及時調整定位，尋找大的碎石顆粒，盡可能將結石粉碎至最小顆粒，對較大且不易粉碎的結石，應采取分次碎石的原則，反對采取盲目增加治療能量或沖擊次數提高碎石療效的做法[12]。術后要根據患者的結石部位、大小、年齡、結石排出情況決定活動量和活動方式，促進結石排出。對于腎盂、輸尿管內的中、小結石，適當增加活動量可促進結石碎屑排出；對于腎內較大結石，在碎石后可適當減少活動量，以利于碎石逐漸排出，避免結石屑大量涌出而形成石街；對于腎下極的結石，結石碎屑排出比較困難，可指導患者做頭低腳高的運動，借助重力促使碎石進入腎盂、輸尿管[13]。部分患者因合并有其他疾病活動不便或不能劇烈運動，碎石治療后不能通過主動運動的方式使碎石顆粒排出，可以通過改變體位、被動運動或中頻推按排石等手段促使碎石顆粒排出[14]。本組資料顯示應用超聲定位體外沖擊波治療泌尿系結石1次碎石成功率62.59%，2次成功率18.88%，3次成功率11.89%，治療的總有效率為93.36%，說明應用超聲定位體外沖擊波治療泌尿系結石臨床療效顯著。

碎石治療的并發癥情況：（1）血尿：碎石治療后會幾乎所有都會出現不同程度的肉眼血尿，尤其是腎結石患者血尿更明顯，出現血尿的原因主要是沖擊波直接損傷到了腎臟、腎盂和腎盞黏膜，也與碎石過程中結石沖撞損傷輸尿管粘膜導致出血有關[2]。肉眼血尿一般會在術后3 d左右消退，無需特殊處理。（2）疼痛或絞痛：碎石治療后可出現下腹部、會陰部疼痛或絞痛，可能與碎石后碎石屑排出時刺激輸尿管、膀胱或尿道黏膜，引起輸尿管、膀胱或尿道肌肉痙攣有關。本組有5例患者碎石治療后出現不同程度的疼痛或絞痛，經臥床休息，解痙、鎮痛、抗炎、利尿等治療后均緩解。（3）輸尿管石街形成：石街是指大量的結石碎屑在輸尿管內堆積成串的現象[15]，直徑大于1.5 cm腎結石碎石治療后都有可能形成石街[16]，結石越大越容易發生石街。采取以下措施可預防石街形成過長：結石直徑最大不宜超過2.5 cm；分次治療，先治療腎孟腎盞有空余的一側；留置雙導尿管；減少患者的活動量[17]。本組無1例患者出現輸尿管石街。（4）皮膚損傷：治療時患者緊張、耦合劑涂抹不均勻或過少均可使皮膚與水囊未完全接觸而導致皮膚損傷，電極放電次數過多、間隙變大，沖擊波能量過高，水囊內空氣未排盡也可引起皮膚損傷。本組5例出現皮膚損傷，表現為局部皮膚紅斑，無水皰，均未予特殊處理，2~4 d后消褪。（5）感染：沖擊波和碎石屑可引起局部組織損傷，碎石后結石內細菌釋放入尿液可引起尿路感染，細菌經損傷組織間隙侵入血液可引起菌血癥和敗血癥。本組有2例患者出現尿路感染，表現為發熱、尿急、尿頻、尿痛、腰痛、畏寒等，經抗感染、增加營養等治療4~9 d后均治愈。

采取降低體外沖擊波碎石頻率和逐級增能、分步治療的措施可以明顯提高碎石療效，減輕副作用。沖擊波頻率的碎石機制與一般的結石破碎和組織損傷機制不同，在結石碎裂過程中，空化氣泡在結石的表面崩解并起到削切小碎石的作用，而這些碎石因為體積太小，不能被沖擊波產生的結石內部剪切力和張力擊碎，沖擊波負壓階段的振幅和持續時間決定了空化作用的強弱，高頻率沖擊波碎石時，脈沖間期空泡的崩解會產生很多新氣泡，這些氣泡增加累積降低了沖擊波的負壓，從而減弱了后續沖擊波的空化效應。所以在高頻率沖擊波碎石時，空泡形成越多，碎石效果越差。多個臨床試驗和Meta分析證實與120次/min的碎石頻率相比，60次/min的碎石頻率可顯著提高碎石效果，減少組織損傷[18-19]。60~80次/min的碎石頻率效果優于120次/min，當結石直徑>10 mm時尤其明顯。防止體外沖擊波碎石導致的組織損傷最簡單的辦法就是降低碎石頻率。逐級增能是指在體外沖擊波碎石治療時逐漸增加沖擊波的強度，使患者在無需麻醉的情況下逐漸適應碎石治療。這種方法是將總的沖擊波數量分成兩個或兩個以上步驟，動態增加壓力輸出。逐級增能的碎石方法不但能提高碎石效果，而且可以減少由于血管收縮引起的腎臟損傷，降低血腫率。與24 kV直接沖擊2000次相比，經24 kV沖擊波預處理100次以后，再以24 kV沖擊波治療2000次結果無差異，而經18 kV沖擊波預處理100次以后，再以24 kV沖擊波治療2000次，則可以明顯減少損傷范圍。逐級增能起到保護作用的關鍵是在兩個治療劑量之間插入了一個約3 min的短暫停頓[7]。因此較好的治療方法是采用輕-中度沖擊波壓力和盡可能低的頻率，同時在初次碎石后給予短暫停頓，增加結石效果和減少腎損傷[20]。

綜上所述，采用超聲定位體外沖擊波碎石治療治療泌尿系結石具有定位準確，操作簡便，臨床療效確切，副作用少，術后恢復快，費用低等優點，值得臨床中推廣應用。

[1]Madblouly K，EL-triaifi A M，Seida M，et al.Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis： a prospective randomized study[J].Urol，2005，173（1）：127-130.

[2]景安勇.體外沖擊波碎石術治療泌尿系結石132例臨床療效分析[J].中國現代藥物應用，2009，3（22）：67-68.

[3]顧方六.尿石癥的流行病學和病因學[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（10）：717-719.

[4]孫偉桂，丁智仁，張峻，等.廣西地區尿石癥年齡分布曲線特征及臨床意義[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（2）：100-102.

[5]章璟，王國增，石泉.急診輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療輸尿管結石并急性腎絞痛的療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（4）：26-29.

[6]董家旺，郭兆坤.B超定位監測體外震波碎石治療泌尿系結石1040例[J].中國醫學創新，2012，9（30）：126-127.

[7]章璟，王國增.體外沖擊波碎石機制及技術的進展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2013，7（6）：481-484.

[8]Rassweiler J J，Knoll T，Kohrmann K U，et al.Shock wave technology and application：an update[J].Urol，2011，59（5）：784-796.

[9]余新琴.體外沖擊波碎石治療泌尿系結石3126例體會[J].中外醫學研究，2013，11（24）：172.

[10]阮海峰.體外震波碎石治療輸尿管結石210例體會[J].中國醫學創新，2012，9 （3）：112-113.

[11]劉美芝，楊云波.超聲在輸尿管結石診斷及引導體外碎石治療中的價值[J].中國醫學創新，2010，7（28）：109-110.

[12]孫軍，路愛麗，秦云強.體外沖擊波碎石治療雙側輸尿管結石43 例體會[J].中國醫學創新，2009，6（32）：81-82.

[13]黃文英，陳美蓮.體外沖擊波碎石術后護理[J].中外醫學研究，2010，8（1）：99.

[14]王勝，王素梅，劉曉宇，等.老年泌尿系結石患者體外沖擊波碎石體會[J].中外醫學研究，2010，8（17）：184.

[15]鄭少波，劉春曉，徐亞文，等.腔內剜除法在經尿道前列腺汽化電切術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（8）：558-560.

[16]吳偉江，王行懷，王懷鵬，等.經尿道等離子體雙極與經尿道普通電切對前列腺增生的療效比較[J].中華醫學雜志，2005，85（47）：3365-3367.

[17]劉紅艷，黃東龍.X-ray定位ESWL治療腎結石的應用[J].中國醫學創新，2009，6 （21）：40-41.

[18]Connors B A，Evan A P，Blomgren P M，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy at 60 shock waves/min reduces renal injury in a porcine model[J].BJU Int，2009，104（7）：1004-1008.

[19]Semins M J，Trock B J，Matlaga B R.The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy：a meta-analysis[J].Urol，2008，179（1）：194-197.

[20]Rassweiler JJ，Knoll T，Kohrmann KU，et al.Shock Wave Technology and Application： An Update[J].Eur Urol，2011，59（5）：784-796.