B超引導下活檢針穿刺對可疑甲狀腺癌結節的診斷意義

袁明+徐月陽

【摘要】 目的：探討超聲引導下活檢針穿刺對可疑甲狀腺癌結節的診斷價值。方法：在512例患有可疑甲狀腺癌結節的患者中，按完全隨機設計的原則抽取120例作為研究對象，在術前均行超聲引導下活檢針穿刺術。計算kappa值、準確率、靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽性預測值、陰性預測值、約登指數、陽性似然比、陰性似然比。結果：經術后病理證實84例為甲狀腺癌，活檢針穿刺正確79例，漏診5例，不能確定5例。kappa值0.844、一致率0.933、靈敏度0.94、特異度0.917、漏診率0.06、誤診率0.083、陽性預測值0.963、陰性預測值0.868、陽性似然比11.286、陰性似然比0.065、約登指數0.857。結論：超聲引導下活檢針穿刺對可疑甲狀腺癌結節有較高的診斷價值，可作為判斷良惡性結節的首選。

【關鍵詞】 B超引導； 活檢針穿刺； 甲癌結節

【Abstract】 Objective：To assess the clinical significance of ultrasonography-guided needle aspiration biopsy in the gland suspected of thyroid carcinoma. Method：120 patients were selected the subject investigated in the principle of completely randomized design from 512 patients who were suspected of getting thyroid carcinoma. And all the subjects were received the Ultrasound-guided needle aspiration biopsy before the operation.Epidemiological indicators of concordance rate， kappa value，sensitivity，specificity，omission diagnostic rate， misdiagnosis rate，positive likelihood ratio，negative likelihood ratio， positive predictive value，negative predictive value and Youden index were used for evaluating the diagnostic value for thyroid carcinoma. Result：84 patients had been pathologically confirmed as thyroid carcinoma. 79 patients were correctly recognized，5 cases were missed diagnosis and another 5 cases were not sure by ultrasonography-guided needle aspiration biopsy. The kappa value， concordance rate， sensitivity， specificity，omission diagnostic rate，misdiagnosis rate，positive predictive value，negative predictive value positive likelihood ratio， negative likelihood ratio，and Youden index were 0.844，0.933，0.94，0.917，0.06，0.083，0.963，0.868，11.286，0.065，0.857.Conclusion：Ultrasonography-guided needle aspiration biopsy has a great significance for the diagnosis of thyroid carcinoma and can be used as the first choice for the identification of the thyroid gland which is suspected of malignancy.

【Key words】 Ultrasonography-guided； Needle aspiration biopsy； Gland of thyroid carcinoma

甲狀腺結節是臨床上最常見的甲狀腺疾病，4%～8% 的成年人觸診發現有甲狀腺結節，超聲發現人群約30%～50%有甲狀腺結節，其中5%～6.5%的結節為惡性[1-3]。明確甲狀腺結節性質及來源對指導臨床診斷及治療有重要意義。近年來，在超聲引導下細針穿刺對甲狀腺結節細胞學檢查已做了大量研究[4-8]，但超聲引導下活檢針穿刺對可疑甲癌結節的病理學檢查研究相對不多，并且報道數據各異。本文旨在評估超聲引導下活檢針穿刺對可疑甲狀腺癌結節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月-2014年1月在本院彩超示可疑甲狀腺癌結節的512例患者資料，按完全隨機設計的原則抽取120例作為研究對象并在術前均行超聲引導下活檢針穿刺術。男37例，女83例；年齡最大75歲，最小8歲，平均36歲；漢族64例，維吾爾族23例，回族19例，哈薩克族14例。

1.2 病例納入標準 （1）B超檢查考慮有甲狀腺癌可能性的患者，低回聲結節直徑>1 cm；（2）患者身體狀況無穿刺禁忌；（3）患者無甲狀腺手術禁忌；（4）愿意配合進行此研究并簽署《知情同意書》的患者。

1.3 病例排除標準 （1）超聲可明確診斷為良性結節患者及結節直徑<1 cm；（2）患者凝血功能有障礙或有穿刺禁忌；（3）患者無法行甲狀腺手術治療；（4）拒絕配合此研究及拒簽《知情同意書》的患者。

1.4 對于直徑>1 cm可疑甲狀腺癌結節超聲判定標準 （1）實性低回聲結節；（2）結節內血供豐富（TSH正常情況下）；（3）結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如；（4）微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；（5）同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常，如淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等。

1.5 穿刺方法 患者平臥位，墊肩，頸部后仰，充分暴露甲狀腺。超聲掃查甲狀腺，選定擬穿刺的結節及穿刺路徑。穿刺路徑要避開大的血管神經及重要器官，如氣管、食管、頸動脈等。皮膚常規碘伏消毒后鋪孔巾，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，以18G活檢針在超聲探頭支架引導下，進針至結節前緣扣動穿刺槍扳機，迅速拔針，取出組織條，標本置入10%中性福爾馬林液體固定并送檢。每個穿刺結節取組織1～3條。穿刺局部用無菌紗布壓迫約20 min。術后觀察30 min，再行超聲掃描甲狀腺區域，無出血后患者方可離開。

1.6 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件包對數據進行統計分析。將120例超聲定位下活檢針穿刺病檢結果與術后病檢結果進行一致性檢驗，采用四格表 字2檢驗。計算靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、陽性預測值、陰性預測值、正確率、約登指數、優勢比、陽性似然比、陰性似然比。以α=0.05作為檢驗標準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 120例研究對象經術后病檢證實84例為甲狀腺癌，其中乳頭狀癌51例，濾泡狀癌20例，未分化癌11例，髓樣癌2例；非甲狀腺癌36例，其中結節性甲狀腺腫17例、橋本氏甲狀腺炎13、甲狀腺囊腺瘤5、亞急性甲狀腺炎1例。

2.2 活檢針穿刺結果82例為甲狀腺癌，38例為非甲狀腺癌，漏診5例，不能確定5例。為降低漏診率，將診斷不確定的5例患者均列為活檢針穿刺認定的甲狀腺癌組，其中2例術后確診為甲狀腺癌，2例術后證實為橋本氏甲狀腺炎，1例術后確診為甲狀腺囊腺瘤。所有穿刺病例均無明顯并發癥。

2.3 活檢針穿刺結果與術后病理結果比較見表1。

進行活檢針穿刺與術后病理結果一致性的假設檢驗，ν=1， 字2=85.56，查 字2界值表得P<0.001，在α=0.05的水準上拒絕H0，接受H1，可認為兩種方法具有關聯性。κ=0.844，一致性好。

準確率0.933、靈敏度0.94、特異度0.917、漏診率0.06、誤診率0.083、陽性預測值0.963、陰性預測值0.868、陽性似然比11.286、陰性似然比0.065、約登指數0.857。

3 討論

甲狀腺結節是臨床上最常見的甲狀腺疾病，臨床診斷的目的即在于鑒別甲狀腺結節的性質，判斷其良惡性，這對于甲狀腺結節正確及時的治療具有重要臨床意義。隨著超聲高頻探頭和彩色多普勒的普及，超聲成像能比較清晰地顯示甲狀腺病變[9-10]。近年來，在50歲以上的人群由高分辨率超聲檢測發現50%的人存在有甲狀腺結節[11]。近5年來，針對提高甲狀腺結節穿刺診斷的陽性率進行了大量研究，并取得了一定成果，但權威的金標準穿刺方式尚未形成統一意見[12]。

超聲對甲狀腺結節性質的判定已有了很大提高，高頻超聲的篩查發現甲狀腺微小癌有“實質性不均勻低回聲腫塊，邊緣不規則，邊界不整，結節內有微小鈣化灶”的特點[13]。甲狀腺癌的細針穿刺細胞學診斷（FNAC）對甲狀腺結節性質判定有很高的臨床實用價值[14]，結節區域多顯示為不均勻低回聲，結節邊緣呈不規則粗糙毛刺狀，結節內可發現沙礫樣鈣化灶。超聲彈性成像技術對甲狀腺惡性結節診斷的敏感度為88.14%、特異度為87.64%、準確度為87.84%[15]，而且該技術的診斷價值仍在不斷提高，是目前研究鑒別甲狀腺良惡性結節的熱點之一[16]。超聲造影技術也是目前比較熱門的研究方向[17]，已得出“甲狀腺癌的超聲造影模式表現為快進、快出、高增強，增強形態不均勻”的結論，惰性氣體盡管為最新型造影劑，但在安全的角度與實際意義衡量，仍存在顧慮。

在超聲引導下穿刺，可持續顯示針道及進針的過程，尤其對捫診不清，直徑較小或位置較深、緊鄰大血管的甲狀腺結節，可通過超聲引導進行活檢針穿刺實現病變性質的判定[18]。而且其針尖的可見性不但可減少對周圍組織的損傷，而且保證了獲取的標本來自病變組織[19]。

超聲引導下活檢針穿刺取材成功率高、準確可靠，因為其組織標本完整，細胞無壓縮，利于光鏡、電鏡以及免疫組化等相關檢查；有利于較小甲狀腺結節的診斷[20]。通過自動活檢槍的使用，實現了活檢針的高速彈射，避免了甲狀腺組織的退讓移位，減少了以往由于手動活檢穿刺速度慢，甲狀腺組織退讓程度大導致的取材失敗。因為自動活檢針穿刺進針速度快，在甲狀腺組織內停留時間極短，不易造成較重的損傷，提高了穿刺的安全性[21]。本研究共取材120例，無一例出現大出血及其他嚴重并發癥。部分研究顯示，活檢針穿刺可導致針道種植性轉移，如TitoLivraghi統計11 700例細針穿刺活檢中，沿針道種植的僅有2例，占0.02%[22]；Sm調查63 108例中僅有3例，占0.005%[23]。但本研究的所有隨訪患者到目前為止尚未發現轉移病例。

本研究超聲引導下活檢針穿刺結果與病理檢查結果的一致率為93.3% ，而文獻[2]報道細胞學檢查與病理檢查結果的一致率為90.7%；本研究的陽性預測值及陰性預測值為0.963和0.868，而細胞學檢查的陽性預測值及陰性預測值為0.79和0.94[2]，說明在兩種試驗陽性結果中，活檢針穿刺實驗被診斷為甲狀腺癌的概率較高，而在陰性結果中，活檢針穿刺實驗被排除診斷為甲狀腺癌的概率低；本研究的靈敏度、特異度及約登指數分別為0.94，0.917及0.857，而細胞學檢查的靈敏度、特異度及約登指數分別為0.81，0.93及0.74[2]，說明超聲引導下活檢針穿刺對甲狀腺癌結節的篩檢試驗發現真正的患者與非患者的總能力最強。因此，超聲引導下活檢針穿刺可作為術前甲狀腺結節性質篩查及鑒別診斷的首選，為術前明確診斷、正確選擇術式提供客觀依據。

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（收稿日期：2014-03-03）（本文編輯：陳丹云）

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（收稿日期：2014-03-03）（本文編輯：陳丹云）

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（收稿日期：2014-03-03）（本文編輯：陳丹云）