前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用

王勇 黃鑫 唐恬

乳腺癌是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發病機制比較復雜，誘因也比較多，且近年來發病率呈現上升趨勢。隨著科技的不斷發展，乳腺癌的治療也在不斷的發展，局部手術治療此病是目前主要方法。但是，患者手術治療后長期效果不好，且患者治療后會產生其他并發癥，給患者帶來很大痛苦[1]。女性乳腺癌的治療難度非常大，在傳統的手術治療中，一般都會為患者行腋窩淋巴結掃除，他們認為這是手術成功的關鍵，不過據相關資料顯示，乳腺癌的治療之所以失敗，主要是由于遠處氣管組織發生轉移，與腋窩淋巴結是否清掃完全并無太大聯系[2]。通過前哨淋巴結活檢可判斷出患者是否需要對腋窩淋巴結進行清掃，若腋窩淋巴結未發生轉移，則此次清掃對于患者而言非常多余。為了研究前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用，回顧性分析本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術患者的臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術患者為研究對象，均為女性。患者年齡34~75歲，平均年齡（49.34±2.76）歲。所有患者均為浸潤性乳腺癌，在行手術治療前，均為其實施前哨淋巴結活檢。在本組研究的28例患者中，腋窩部位均無外傷。其腫塊部位均存在于不同位置，4例位于外下象限、8例位于內下象限、9例位于外上象限、7例位于內上象限。其病理類型也存在差異，其中2例小管癌患者、5例浸潤性小葉癌患者、21例浸潤性導管癌。

1.2 方法

1.2.1 活檢方法 本院采用美藍染色的定位方法，在術前0.5~1 h，將美藍注射于患者腫塊周圍與外上象皮內，定位前哨淋巴結的具體位置。以腫瘤大小為依據，對其行梭形或放射狀切口，腫瘤表面皮膚約被切除1.3 cm，游離皮瓣。在胸大肌外側將胸大肌提起，在背闊肌前緣及胸大肌下及外側，尋找藍染的前哨淋巴結，將藍染的淋巴結切除并送冰凍活檢[3]。而后行乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術。適合行保乳手術患者，則在胸大肌外側緣另起切口，同法尋找并切除前哨淋巴結，并行乳腺腫塊局部切除[4]。在手術過程中，切除患者的前哨淋巴結，并行冰凍病理檢查，對于已經檢查出前哨淋巴結的患者則對其行腋窩淋巴結清掃，并檢查患者的腋窩淋巴結、乳腺等部位，前哨淋巴結等部位，為其行病理檢查，將腋窩淋巴結與前哨淋巴結行HE染色，為患者行免疫組化，觀察淋巴結是否存在微轉移[5]。

1.2.2 對于手術前已經進行過活檢或者經過穿刺細胞學確診乳腺癌者，醫護人員對患者進行手術治療，手術方法具體如下：醫護人員在患者手術前進行全身麻醉，然后使用5 mL針筒7號針頭在患者腫瘤處取四個注射點，即：上、下、左、右將1%的亞甲藍4 mL（江蘇濟川制藥有限公司生產）每點分別注射1 mL到乳腺皮下及乳腺組織內。對于手術過程中需要快速冰凍的患者，可以在局部麻醉下進行活體檢驗，當患者得到確診后再在活檢的殘腔壁周圍采取以上方法進行注射，注射后從注射點向腋窩方向輕輕按摩以利于淋巴管和淋巴結的染色。在患者注射10 min后，開始用電刀向腋窩方向游離皮瓣，發現染藍的淋巴管后，尋找到最先藍染的淋巴結并將該淋巴結切除，標記為SLN單獨送病理檢查。然后，醫護人員根據患者手術前制定的手術方案進行手術，手術后把前哨淋巴結及清掃的腋窩淋巴結一并送病理科檢驗。

2 結果

從本次研究中的得知，所有患者均行前哨淋巴結活檢，本次研究的檢出率為100%，共檢出43枚前哨淋巴結。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結共檢出67枚。患者經HE染色檢測后發現其中4例發生轉移。有8例患者前哨淋巴結呈現為陰性，其中2例發生轉移，呈現為陽性的患者有20例，其中有2例患者發生轉移。術中，利用印片細胞學對患者前哨淋巴結的陰陽性進行判斷，經檢查后發現陽性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發生轉移。有2例患者前哨淋巴結出現轉移，腋窩淋巴結未發生轉移。

3 討論

乳腺癌是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發病比較隱匿，且臨床上并沒有顯著的癥狀。對于這種疾病的診斷主要以十二指腸鏡、CT等方法為主，通過這種技術能夠發現膽管末端梗阻及梗阻以上膽管情況[6]。醫學界普遍認為，乳腺癌可以直接觀察到病變的部位、形態、大小，對早期定性診斷具有重要價值。臨床上，對于乳腺癌的治療還沒有理想的治療方法，傳統的方法主要以化療、手術治療為主，這種方法雖然能夠有效地改善患者癥狀，緩解患者病情，但是患者治療過程中要承受很大痛苦，且治療后并發癥較多，給患者帶來很大痛苦[7]。因此，臨床上探討有效的檢測方法顯得至關重要。

乳腺癌的前哨淋巴結即引流腫瘤轉移的第一站淋巴結，最可能包含轉移的淋巴細胞，對預測預后提供直接證據。從理論上而言，如果前哨淋巴結未發生轉移，其腋窩淋巴結基本不存在轉移現象，據相關資料表明，若患者的前哨淋巴結未發生轉移，約68%的患者不需要行腋窩淋巴結清掃[8]。現階段，前哨淋巴結活檢技術有三種類型，分別為注射活性染料并對淋巴結狀況進行觀察、γ-探測儀檢測以及放射性同位素注射后淋巴閃爍顯像。目前，利用探測儀進行定位的方法使用次數最多，在本次研究中，主要利用美藍染料定位法。通過美藍燃料定位可以知道淋巴結所在的具體位置，觀察其是否發生轉移[9]。

很多相關資料顯示：對于美藍染色定位都有詳細介紹，外科醫生只需要經過合理培訓后，便可以使乳腺癌前哨淋巴結活檢正確率得到很大提升[10]，從本次研究可看出，本次研究的檢出率為100%，共檢出43枚前哨淋巴結。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結共檢出67枚。患者經HE染色檢測后發現其中4例發生轉移。有8例患者前哨淋巴結呈現為陰性，其中2例發生轉移，呈現為陽性的患者有20例，其中有2例患者發生轉移。術中，利用印片細胞學對患者前哨淋巴結的陰陽性進行判斷，經檢查后發現陽性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發生轉移。有2例患者前哨淋巴結出現轉移，腋窩淋巴結未發生轉移。

前哨淋巴結的轉移情況是否能夠將腋窩淋巴結的轉移情況清楚顯示出來是目前研究的一大難點，至今也沒有一個合理與滿意的答案，通過本次研究可看出，對患者行前哨淋巴結活檢后，能夠在早期就發現病灶的轉移現象[1]。雖然從理論上而言，若前哨淋巴結尚未出現轉移，腋窩淋巴結發生轉移的幾率非常小，不過還是存在轉移的可能，一旦出現跳躍性轉移現象，腋窩淋巴結的轉移就無法避免，現階段存在一種新的概念，稱為前哨淋巴結假陰性概念[12]。在本次研究中，有2例患者符合這種情況，這2例患者均表現為前哨淋巴結出現轉移，腋窩淋巴結未發生轉移，這與跳躍轉移存在很大關聯。

目前存在很多與前哨淋巴結轉移相關的研究，均表明通過對前哨淋巴結活檢可以判斷出腋窩淋巴結的轉移情況，其準確率非常高，約為97.6%[13]。因此，通過前哨淋巴結活檢，可判斷出患者是否需要進行腋窩淋巴結清掃。

從以往的治療經驗上看，醫院一般都會為患者行腋窩淋巴清掃，這極易導致各種并發癥的發生，若患者不存在腋窩淋巴轉移，則加大了患者的痛苦，給治療帶來很多不利因素。一般而言，如果淋巴結未出現轉移，則其功能可能仍然表現為正常，并未受到損害。淋巴結鏈對癌細胞擴散具備一定的阻滯作用[14]。因此，術前的前哨淋巴結活檢操作非常重要。除此之外，其在保乳方面也具有重要作用。

乳腺癌是目前公認的全身性疾病，在腫瘤逐漸發生轉變的過程中，區域淋巴結并不能完全阻止腫瘤的轉移，這表明乳腺癌治療無法取得成功的原因為遠處轉移。目前，前哨淋巴結活檢在保乳手術中的應用較為廣泛[15]。若前哨淋巴結經活檢后，發現其呈現為陰性，則表明患者不用行腋窩淋巴結清掃，在本次研究中，患者經HE染色檢測后發現其中4例發生轉移。有8例患者前哨淋巴結呈現為陰性，其中2例發生轉移，呈現為陽性的患者有20例，其中有2例患者發生轉移。在為患者行手術時，會盡量對癌殘留情況進行合理控制，使其得到減少。國外在為患者行手術時，并不為患者行腋窩淋巴結清掃，而是采用放療法為患者進行治療，這種治療方法有利于控制淋巴結的轉移，若腋窩出現病灶，則可為患者行補救手術。乳腺癌的治療主要在于對轉移率進行控制，并使局部復發情況得到減少，現階段，前哨淋巴結活檢在乳腺癌手術中的應用非常普遍，通過這種檢測方法，有利于觀察到患者前哨淋巴癌是否發生轉移，從而判斷出是否需要為患者行腋窩淋巴結清掃，除此之外，這種活檢方法在保乳方面也起到了重要作用，對患者病情非常有利[16]。經過活檢后，能夠徹底了解患者病情發展的具體情況，提前制定好治療方案，使治療效果得到提升，縮短治療時長，同時，還有利于減輕患者痛苦，使治療效果達到最佳。除此之外，它還能夠降低術后并發癥的發生率，使患者生活質量得到提升，在乳腺癌手術治療中發揮著重要作用，給患者疾病治療提供了很多便利，通過有效的前哨淋巴結活檢，有助于幫助患者改善病情，提高治療效果[17]。近年來，隨著前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的廣泛使用，腋窩淋巴結清掃的傳統地位受到了挑戰。通過SLNB活檢，臨床上能夠確定患者的腫瘤分期，并根據前哨淋巴結活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結清掃。目前，ASCO、NCCN、St.Gallen等有關乳腺癌SLNB的指南或專家均指出：SLNB技術在臨床上使用比較簡便、安全、可靠，能夠避免并發癥的發展，而本次調研中前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）檢出成功率，預測腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）敏感性、特異性、準確性、假陽性率等結果與文獻報道結果相似。有理由相信，隨著醫療技術的不斷發展，SLNB在乳腺癌中將會有更加廣闊的使用空間。

綜上所述，乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以預測ALN的轉移情況，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判斷是否為患者行腋窩淋巴結清掃，值得推廣使用。此外，隨著我國醫療技術的不斷發展，SLNB在臨床上也有了廣泛的使用，腋窩淋巴結清掃的傳統地位受到了挑戰。臨床上，通過對患者SLNB活檢，能夠確定腫瘤分期，并根據前哨淋巴結活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結清掃。并且，這種技術操作比較簡便、安全、可靠，能夠有效地避免其他并發癥的發生，本次實驗中的SLN檢出成功率、特異性、準確性、假陰性率、假陽性率都和其他相關實驗結果比較相似，其效果也是比較理想的，值得醫護人員進一步研究和推廣使用。

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