腦卒中相關性肺炎的危險因素分析

陳建紅 楊平 杜彥輝

腦卒中是當今威脅人類健康的三大疾病之一，具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點。腦卒中相關性肺炎是腦卒中患者死亡的獨立危險因素，也是影響腦卒中后神經功能恢復，延長患者住院天數的獨立危險因素[1]。本研究通過回顧性分析2013年1-12月寧夏醫科大學總醫院神經內科收治的702例急性腦卒中患者的臨床資料，探討腦卒中相關性肺炎的危險因素，為臨床早期進行有效的預防和控制SAP提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 702例病例均為2013年1-12月寧夏醫科大學總醫院神經內科住院的急性腦卒中患者，根據是否合并卒中相關性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組，其中SAP組腦梗死99例，腦出血61例；男90例，女70例；年齡（67.3±12.5）歲。非SAP組腦梗死472例，腦出血70例；男354例，女188例；年齡（61.2±10.9）歲。

1.2 診斷標準 急性腦卒中的診斷符合2005年《中國腦血管病防治指南》[2]，且全部病例均經頭顱CT/MRI掃描證實。卒中相關性肺炎臨床診斷標準：卒中后胸部影像學發現新或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）體溫≥38 ℃；（2）新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征和/或濕啰音；（4）外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[3]。同時排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法 收集并記錄702例急性腦卒中患者的病歷資料，根據是否合并卒中相關性肺炎將患者分為SAP組和非SAP組。登記數據包括：年齡、性別、住院日、卒中類型（腦梗死、腦出血）、卒中部位（前循環、后循環）、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中病史、房顫、吸煙史、意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷均歸為有意識障礙）、吞咽障礙、血膽固醇水平、血漿白蛋白水平、鼻飼治療、氣管插管/氣管切開、使用呼吸機、使用質子泵抑制劑、使用脫水劑等。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料組間比較用 字2檢驗。選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量，進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用質子泵抑制劑、使用脫水劑、氣管插管/切開、使用呼吸機、住院天數等均與SAP有關（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、低蛋白血癥、意識障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、脫水治療、住院日≥14 d是SAP的危險因素，見表2。

3 討論

卒中相關性肺炎是卒中后嚴重的并發癥，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一，應引起臨床醫生的高度重視。卒中相關性肺炎的危險因素包括年齡、性別、卒中的嚴重程度、類型、部位、意識水平、喂養方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等[3]。本文單因素分析發現卒中類型、性別、年齡、房顫、高膽固醇血癥、低蛋白血癥、意識障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑、使用脫水劑、氣 管插管/切開、使用呼吸機、住院天數等均與SAP有關，進一步Logistic回歸分析發現，年齡≥65歲、住院日≥14 d、意識障礙、低蛋白血癥、鼻飼治療、使用質子泵抑制劑、脫水治療、吞咽障礙是SAP的危險因素。這與國內外研究結果相似[4-6]。

65歲以上的老年患者SAP的發生率增高，年齡每增大1歲，SAP發生率增高2%[7]。本研究中，年齡≥65歲、低蛋白血癥是SAP的危險因素。老年患者因各臟器功能不全、免疫力下降、呼吸道機械屏障功能減弱、支氣管彈性減退、黏膜纖毛活動能力減弱、咳嗽反射下降，導致呼吸道抵抗力降低，易發生肺部感染。血清白蛋白降低提示全身營養狀況差、負氮平衡和應激狀態。并且吞咽困難導致營養狀況的惡化，損害患者的細胞免疫和體液免疫，機體抵抗力低下，增加感染機會，導致病情惡化，而有效的營養支持可以顯著減少包括肺炎在內的一系列并發癥[8]。因此對老年腦卒中患者，特別是合并低蛋白血癥患者，更應加強營養支持療法，給予適當高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時靜脈輸注人血白蛋白，提高機體抵抗力，預防SAP發生。

本文多因素分析結果顯示意識障礙、吞咽障礙、鼻飼治療、使用抑酸劑均是SAP的危險因素。意識障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協調障礙，進食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素之一，也是致死的重要危險因素[3]。腦卒中患者吞咽障礙比較常見，常提示預后不良，其發病機制可能與腦干、雙側皮質延髓束、小腦、基底核及下丘腦損傷相關。急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和吞咽訓練有助于降低肺炎的發生。卒中患者常因意識障礙、吞咽困難等原因需要進行鼻飼營養支持。鼻飼喂養更易造成誤吸，鼻飼患者并發肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的4.981倍[9]。需管飼喂養的腦卒中患者盡早開始間斷、小殘留量胃內喂養，加強胃管護理，可以減少SAP發生。制酸藥用于預防和治療卒中患者并發的應激性潰瘍，但研究顯示，質子泵抑制劑和 H2受體拮抗劑均會增高SAP風險[10]。制酸藥能堿化胃液，減弱胃酸的殺菌能力，使胃內革蘭陰性桿菌繁殖能力增高，通過胃逆蠕動增加口咽部細菌定植，進而誤吸引起SAP[11]。臨床上不推薦常規預防使用質子泵抑制劑，除非存在嚴重消化道出血風險可預防性使用質子泵抑制劑。

本研究結果顯示使用脫水劑是SAP的危險因素之一。卒中患者常因腦水腫使用脫水劑治療，但脫水劑可造成呼吸道分泌物黏稠不易咳出，易發生SAP，脫水劑也可致內環境紊亂而誘發感染。本研究顯示住院日≥14 d是SAP危險因素，這與其他文獻報道吻合。這主要是由于隨著住院時間延長增加了交叉感染機會，而且住院時間較長患者多病情較重，侵入性操作、臥床時間較長等因素同時存在也是容易發生肺部感染的協同原因。因此腦卒中患者住院時間不宜過長，只要生命體征平穩，即可床上活動，可取半臥位，應盡可能將床頭抬高30°~45°，以增加肺容量和順應性，便于膈肌的運動，有利于排痰，急性期過后，病情穩定，應盡早下床活動或肢體康復訓練，有益于減少SAP的發生。有研究表明氣管插管/氣管切開、機械通氣為SAP的獨立危險因素，但本文多因素Logistic回歸分析未見陽性結果，這可能與筆者的研究方法及樣本量有關。

總之，腦卒中相關性肺炎可嚴重影響患者預后，增加病死率，其危險因素較多，在治療過程中應注意控制危險因素，及早采取相應有效的防控措施，預防SAP的發生。

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