腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床學習體會

羅殿喜

(德州市人民醫院，山東 德州，253000)

隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)日益完善，具有患者創傷小、疼痛輕、康復快、腹壁無明顯疤痕、復發率低等優點，逐漸被廣大外科醫師及患者所接受。現回顧分析2008年3月至2012年3月我院為262 例腹股溝疝患者行LIHR 的臨床資料，并結合我院開展經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)與全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)的情況，分析由TAPP 到TEP 的學習過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 262 例患者中男230 例，女32 例;22～86歲。腹股溝斜疝237 例，其中雙側疝2 例，復發疝2 例，3 例同時行腹腔鏡闌尾切除術，發現對側隱性疝3 例;腹股溝直疝25 例，其中雙側疝2 例。125 例行腹腔鏡TAPP，137 例行腹腔鏡TEP。

1.2 手術方法 212 例采用腰－硬聯合麻醉，50 例采用全麻。早期病例均行TAPP，后期部分選擇TEP。

1.2.1 TAPP 臍上緣穿刺10 mm Trocar，氣腹壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡探查，直視下分別于左、右側腹直肌外緣平臍穿刺5 mm Trocar。鏡下確定疝的類型，充分分離腹膜前間隙。將10 cm ×15 cm 聚丙烯網片直接覆蓋在缺損區，女性將補片置于子宮圓韌帶后方，展平補片后，部分早期病例用釘合器固定，可吸收線連續縫合關閉腹膜。

1.2.2 TEP 臍孔下方1 cm 處做1.2 cm 縱切口，經腹直肌后鞘前面進入腹膜前間隙，用鏡推法建立腹膜前間隙，充分顯露Bogros 間隙，直疝及未進入陰囊的斜疝疝囊游離后無需處理;斜疝疝囊進入陰囊者，頸部結扎，遠端曠置。腹膜破裂影響操作時，可將氣腹針置入腹腔，邊排氣邊操作。置入15 cm×15 cm 聚丙烯網片，覆蓋患側恥骨肌孔，補片無需固定，用無創鉗壓住補片下緣，直視下緩慢排出CO2氣體，使腹膜緊貼補片，保證補片平整不卷曲。

2 結 果

262 例均成功完成手術，無一例中轉開腹，TEP中轉TAPP 2 例，3 例同時行闌尾切除術。手術時間40～120 min。8～24 h 后下床活動。術后3～5 d 康復出院。12 例陰囊氣腫，24 h 后消失;3 例腹股溝區、大腿內側疼痛，2 個月后消失;睪丸鞘膜積液1例，經手術治愈;無出血、感染、腸粘連等并發癥發生。隨訪6 個月～4年無復發。將學習過程分為兩個階段，2008年3月至2010年6月共行TAPP 58例、TEP 6 例，后行TAPP 167 例、TEP 31 例。

3 討 論

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，手術是治療腹股溝疝的唯一可靠方法。LIHR 是在無張力疝修補術的基礎上發展起來的微創技術。循證醫學已表明LIHR 是安全、有效的，符合無張力疝修補原則及人體生理力學原理。LIHR 的術式主要有TAPP、TEP。兩者修補原理基本相同，不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同［1］。近年，歐洲疝學會已推薦TEP 作為首選術式，但相較而言，TEP 的開展具有一定難度。

3.1 熟悉腹膜前間隙的解剖是成功開展LIHR 的基礎 腹股溝區解剖內面觀與開放手術存在明顯差異，初學者具有一定困難，而且存在一定風險。總體而言，Retzius 間隙與Bogros 間隙的概念對于初期開展LIHR 的術者往往是全新的，髂血管在開放手術下往往難以顯露清楚，死亡冠、危險三角、疼痛三角等特殊解剖概念意味著此術式具有一定的危險性，而與腹股溝韌帶相對應的髂恥束在學習此術式初期理解也有一定困難［2］，必須充分熟悉、掌握。如果腹膜前間隙解剖不夠充分，則補片難以平鋪，補片卷曲容易導致疝復發。如何安全穩妥地開展LIHR(包括TAPP、TEP)，度過其學習曲線是一項重要議題。

3.2 TAPP 的優勢在于迅速建立清晰的視野，以便充分探查腹腔。對于雙側疝及滑疝都有清晰的顯示。首先TAPP 術中，重要的解剖部位較容易顯露，疝囊非常直觀;再者TAPP 操作空間大，容易操作，是初學者的首選。筆者學習曲線約30 例，技術成熟后手術時間明顯縮短。但由于必須進入腹腔，對腹腔存在一定干擾;術后必須關閉腹腔，延長了手術時間。雖然補片足夠大，但初期操作時補片會存在一定卷曲，此時適當的釘合才能保證手術安全。對于腹膜前間隙有充分理解后，我們開始選擇部分患者施行TEP。由于具有TAPP 的基礎，我們對腹膜前間隙已熟悉，可充分游離此間隙并迅速回納疝囊，補片逐漸鋪的平整，與腹壁貼合緊密;此時固定釘子逐漸減少，以至除個別疝囊較大的患者外，免用釘合。因已具有TAPP 比較成熟的經驗，自臍部成功進入腹膜外間隙并顯露疝囊后，TEP 的后續操作與TAPP有相通之處。后期TEP 的手術時間迅速縮短，且低于TAPP。足夠大的補片、確切的固定是避免疝復發的關鍵。我們選用8 cm ×13 cm、15 cm ×15 cm 大的補片，有效覆蓋上述位置，完全修復了腹股溝部位的所有薄弱區域即“恥骨肌孔”，理論上不會引起疝的再發［3］。

雖然有些學者直接開展TEP，但我們認為在TAPP 的基礎上開展TEP 是積極、穩妥的選擇。這豐富了腹腔鏡疝手術的選擇，提高了手術成功率。

［1］王存川.普通外科腹腔鏡手術彩色圖譜［M］.北京:科學技術出版社，2005:47-53.

［2］李健文，鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝修補術的解剖要點［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7):490-494.

［3］李健文，張云.腹腔鏡和開放式腹股溝疝修補術的合理選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):6-9.