腹腔鏡手術治療成人膽總管囊腫圍手術期護理體會

趙洪巖

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004)

膽總管囊腫亦稱先天性膽總管擴張癥，多見于嬰幼兒，僅約20%至成年時才發現，也有部分患者因膽道感染、結石形成及膽道梗阻的并發癥引起［1-2］。以往認為，膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術是治療膽總管囊腫的金標準［3］。隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，微創手術因具有患者創傷小、一般無需輸血、術中深部組織顯露相對清晰、并發癥少、術后康復快等優點，逐漸成為首選治療術式［4］。雖然腹腔鏡手術優勢明顯，但圍手術期的精心護理同樣至關重要。現結合2005年1月至2012年12月中國醫科大學附屬盛京醫院膽道疝減肥外科為21 例膽總管囊腫患者行腹腔鏡手術的治療經驗，將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21 例患者中男7 例，女14 例;24～51歲，平均(32.4 ±7.6)歲。其中先天性膽總管囊腫16 例，其他原因引起的后天性膽總管囊腫5 例。患者入院時伴有不同程度的腹痛(15 例)、嘔吐(6 例)、黃疸(17 例)、發熱(13例)、腹部包塊(20 例)，1 例因行膽總管切開取石、T 管引流術，術后1 個月帶T 管入院。

1.2 手術方法 均全身靜脈復合麻醉，患者取分腿仰臥位，消毒后建立人工氣腹。腹腔鏡直視下分別于右側肋緣下腋前線5 cm、鎖骨中線10 cm 左側肋緣下5 cm、左側腋前線肋緣下2 cm 處穿刺Trocar，探查腹腔，分離粘連，于十二指腸上方切開肝十二指腸韌帶前腹膜，顯露膽總管囊腫，剖開囊腫壁，沿其表面進行游離。距十二指腸空腸曲20 cm 處切斷空腸及系膜，用可吸收線連續縫合膽管空腸。距膽腸吻合口30 cm處用電鉤縱行切開近端、遠端腸壁1 cm，行空腸側側吻合。閉合小腸及橫結腸系膜裂孔，檢查無活動性出血后，于膽腸吻合口處留置引流管一枚。逐層關腹。

2 結 果

21 例均完成腹腔鏡手術。手術時間65～175 min，平均(97.4 ±23.4)min。術中小腸壁損傷2 例，行漿膜修補，術后1 例出現膽汁漏，行系統保守治療后痊愈，余均無其他并發癥發生。術后住院7～24 d，平均(12.0 ±4.1)d。術后隨訪0.5～7年，無膽總管囊腫復發及重大并發癥發生。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 入院評估 根據病史及輔助檢查結果明確膽總管囊腫分型及患者病情，并針對患者并發的膽管炎及膽道梗阻予以敏感抗生素抗炎及Vitamin K，以改善肝功異常引起的凝血功能異常。評估患者心肺等功能［5］，增加營養支持并注意指導用藥，以改善患者對手術的耐受。

3.1.2 心理護理 患者病情多遷延、存在心理障礙，對手術存有恐懼心理。術前應根據個體化原則與患者溝通，并告知治療方案及術后注意事項，協助醫師予以心理疏導，消除患者的畏懼心理，使其積極配合治療。

3.1.3 術前護理 術前按全麻護理指導患者在床上排泄訓練及翻身技巧，加強呼吸功能的訓練。吸煙的患者，戒煙2周;慢性肺疾病患者，術前予以化痰及平喘治療。術前禁食6～8 h，禁飲4 h，并留置胃管及尿管;術前晚及術日晨予以清潔洗腸;術前預防性應用抗生素;患者合并其他疾病時，如糖尿病、高血壓、呼吸道炎癥等，術前需協助醫師進行針對性的治療及相關護理，以減少術后并發癥的發生。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征的監測 患者麻醉未醒時予以去枕平臥位，術后6 h 全麻蘇醒后改為30 度半坐臥位。術后動態監測生命體征;鼻導管低流量吸氧24～48 h;每1 h 翻身拍背;遵醫囑行霧化震蕩排痰治療;患者生命體征平穩后遵醫囑每6 h測量一次，并予以低斜臥位3～5 d，以減少肌肉牽拉造成的腹壁疼痛，促進切口愈合，并可促進消化道蠕動及減輕心肺負擔。指導并鼓勵患者早期離床活動。合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的患者，術后應協同醫師有針對性地進行相關護理。

3.2.2 術后一般并發癥的觀察與護理 術后容易發生腸粘連、腸梗阻、肺內感染、肺栓塞、切口感染等并發癥，應注意觀察患者腹部體征的變化，如出現腹脹、腹痛加重等，應考慮腸粘連、腸梗阻的可能;如有咳嗽、咳黃痰、血氧飽和度下降、胸悶、胸痛等，應考慮存在肺內感染及肺栓塞的可能。術后切口如有紅腫及滲血、滲液，應考慮并發切口感染的可能。發現問題應及時報告醫師，做好記錄后進行相應處理。本組1例患者術后發生膽汁漏，引流管通暢引流、增加營養等系統治療后治愈。

3.2.3 腹腔引流管的護理 保持引流管固定在位、引流通暢是避免術后腹腔及切口局部感染、判斷術后并發癥發生及其原因的重要措施。嚴格無菌操作，每日更換引流袋，指導并宣教患者翻身及下床活動時引流袋不可高于引流口，以防止逆流。觀察引流量、顏色及性狀。如發現引流量大，呈鮮紅色，同時伴有血壓下降、率快細弱等休克表現，應考慮出血可能;如患者術后出現高熱或術后3～4 d 體溫下降后再度升高，伴有腹痛、腹脹或頑固性呃逆，腹腔引流液渾濁或呈膿性，應考慮腹腔內感染的可能，匯報醫生，留取膿汁細菌培養，并根據細菌培養結果合理調整抗生素，保持引流通暢，必要時在超聲定位下穿刺抽吸積液、積膿等系統治療感染;如引流液呈黃綠色且量多，24 h 大于100 ml，同時伴或不伴有體溫升高、腹膜刺激癥，應考慮存在膽汁漏。本組1 例患者術后第5 天腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣液體，且引流量逐漸增加，同時體溫大于38.5℃，腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。考慮為膽汁漏，予以保持腹腔引流管引流通暢，使用敏感抗生素控制感染，聯合善寧針0.6 mg 24 h 持續微量泵泵入，以抑制消化液分泌，促進瘺口愈合，5 d 后引流量減少，13 d后拔除引流管，17 d 后痊愈出院。

3.2.4 胃管的護理 消化道重建過程中吻合口較多且復雜。有效的胃腸減壓是減少術后腹脹、保證吻合口愈合的重要措施［6］。胃管的護理對于患者的康復非常重要。

3.2.5 加強營養支持 由于手術創傷較大，術后需長期處于禁食狀態。術后營養支持及飲食護理對術后康復具有重要意義。肛門排氣提示結腸功能的恢復，可拔除胃管，觀察無不良反應后改為流質飲食，2～3 d 后改為半流質飲食，3～5 d 后改為低脂普食。總體上以低脂、高能、高維生素、少量多餐、寧少勿多為原則。

3.3 出院健康指導 囑患者調整原有飲食習慣，并解釋飲食對疾病康復的影響。選擇高能、高維生素、低脂、易消化飲食，注意飲食搭配，避免油膩、難消化及不潔食品的攝入。適當增加活動，以利腸功能恢復，避免術后腸粘連、腸梗阻。做好隨診及復診計劃，并于術后1 個月門診復查肝功能及上腹部CT 檢查，了解患者術后康復情況。

成人膽總管囊腫并非常見，但對患者生理及心理的影響令其受到廣泛關注。腹腔鏡手術治療膽總管囊腫技術成熟、護理經驗完善，使得其治療效果明顯提升。雖然此治療方法有一定的并發癥，但細心周到的護理可預防、減少相關并發癥的發生、發展。重視護理過程中的每個細節，并將心理護理貫穿于治療的整個過程。結合腹腔鏡治療成人膽總管囊腫的長期經驗，根據患者的具體情況，采取個體化護理，確保患者術后順利康復。專科及個體化的護理是腹腔鏡治療成人膽總管囊腫取得成功、患者順利恢復、平安出院的重要因素。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:1060.

［2］Todani T，Watanabe Y，Toki A，et al.Carcinoma related to choledochal cysts with internal drainage operations［J］.Surg Gynecol Obstet，1987，164(1):61-64.

［3］Miyano T，Yamataka A，Li L.Congenital biliary dilatation［J］.Semin Pediatr Surg，2000，9(4):187-195.

［4］李炳，王金星，王壽青，等.改良式囊腫切除肝總管空腸Roux-Y 吻合術治療小兒先天性膽總管囊腫［J］.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(12):49-50.

［5］董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態的影響［J］.護理學雜志，2005，20(22):64-65.

［6］金偉飛，王仲迪.成人膽總管囊腫圍手術期護理［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(2):236-237.