患兒對標準化塵螨特異性免疫的耐受性觀察及護理干預

高麗君

塵螨是一種世界性的過敏原,在我國也是引起變應性鼻炎和支氣管哮喘的主要過敏原。目前對塵螨變應原的研究已經較為深入,國際標準化的塵螨變應原疫苗已經在我國部分地區開始使用。本研究主要目的是觀察塵螨過敏患兒對塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性,針對不良反應給予護理干預,以確保特異性免疫治療(SIT)安全實施。

1 資料與方法

1.1 對象 病例來自2007年—2009年在我院哮喘中心接受塵螨特異性免疫治療患兒195例,其中過敏性鼻炎90例,哮喘合并過敏性鼻炎105例,男150例,女 45例,年齡 5歲～17歲,平均8歲。所有病例經變應原皮膚點刺試驗和血清變應原特異性IgE測定診斷為塵螨過敏,1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1)>80%。哮喘患兒處于緩解控制期。

1.2 標準化屋塵螨治療劑量遞增方案 應用標準化屋塵螨變應原疫苗(丹麥ALK-Abello生產),在上臂遠端行皮下注射,左右上臂輪流注射。按照以下方案每周遞增劑量:20 U、40 U、80 U、200 U、400 U、800 U、2 000 U 、4 000 U 、8 000 U 、10 000 U、20 000 U 、40 000 U 、60 000 U、80 000 U 、100 000 U,15次注射達到最高維持劑量(100 000 U)。

1.3 不良反應判斷指標 速發不良反應在注射后30 min內發生,遲發不良反應發生于注射后30 min至注射后24 h內。不良反應類型包括局部和全身兩類。局部反應表現為注射部位紅暈、風團、瘙癢、疼痛、硬結。局部腫脹直徑小于5 cm為輕度反應,腫脹直徑5 cm～7 cm為中度反應,腫脹直徑7 cm以上為重度。根據歐洲變態反應和臨床免疫學會免疫治療指導文件將全身不良反應分為4級[1]。1級:可能不是IgE介導的非特異性癥狀(如不適、頭痛和關節痛等);2級:輕微全身反應(如輕度鼻炎或哮喘,對抗組胺藥或吸入受體激動);3級:無生命危險的全身反應(如蕁麻疹、血管神經性水腫或嚴重哮喘,對治療反應良好);4級:過敏性休克(如迅速發生的全身瘙癢反應、面紅、紅斑和支氣管阻塞等,需要監護治療)。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行數據處理和統計分析。

2 結果

195例患兒在SIT劑量遞增階段注射2 968例次,其中3例病兒未達到最高維持劑量100 000 U。注射2 968例次中發生速發不良反應215例次,發生率7.24%,發生遲發不良反應121例次,發生率4.08%。局部不良反應總發生率10.44%,全身不良反應總發生率0.88%。劑量遞增過程中不良反應發生情況具體分布見表1。局部不良反應發生情況見表2。

表1 各次注射劑量不良反應發生分布例次

表2 局部不良反應發生情況 例次(%)

3 討論

變應性疾病最佳的治療組合:避免接觸變應原,藥物治療,病人健康教育和免疫治療四部分。其中免疫治療是世界衛生組織(WTO)推薦使用的唯一對因治療手段,其療效已被充分肯定[2]。

安全性是SIT臨床應用實踐中備受關注的重要問題,過去的幾十年,一些國家(如英國)擔心致死性不良反應的發生,對其臨床應用進行了嚴格的限制管理。但近來的研究均已證實SIT導致嚴重全身性不良反應的風險較低[3]。在本組2 968例次注射屋塵螨免疫中,無一例發生嚴重全身性不良反應,全身不良反應的發生率為0.88%,表現為咳嗽、咽喉癢、打噴嚏、流清鼻涕,均為2級反應。多在注射后10 min～20 min內發生,經口服抗組胺藥或吸入萬托林后癥狀迅速緩解。隨后通過調整注射劑量,注射前服用抗組胺藥可減輕或消除全身反應,繼續SIT。

本組病人的局部不良反應率為10.44%,低于向莉等[4]報道的14.9%,且大部分為輕度反應,多在劑量累加階段并達到最高劑量時出現,大部分在20 000 U以上發生。輕度局部反應無需特殊處理;中度局部反應通過冰敷或口服抗組胺藥,局部反應可減輕,無需調整劑量;重度局部反應通過冰敷,口服抗組胺藥或分雙臂注射,重注上次劑量或降一級劑量,局部反應可減輕,能堅持完成脫敏療程。

本組病人有3例始終未達到最高維持量100 000 U,分別以40 000 U、60 000 U為維持量,治療效果好,無不良反應。這說明因個體差異,有些病人不能耐受最高維持量。

4 護理干預

4.1 環境要求 光線充足,空氣流通,劃分診療區,觀察區,搶救區。

4.2 人員要求 接受專業培訓,具有一定專業知識,工作責任心強,具有愛崗敬業精神。

4.3 急救物品 備齊氧氣、吸痰器、氣管插管、喉鏡、腎上腺素、開瑞坦、萬托林等。

4.4 疫苗 變應原疫苗必須標準化,放置在2℃～8℃冰箱。

4.5 落實留觀制度,加強觀察,及時處理不良反應 從研究可知,在SIT劑量遞增階段中發生速發全身不良反應多于遲發全身不良反應,速發全身不良反應多在注射后10 min～20 min內發生,因此每次接受免疫注射后必須在指定觀察區留觀30 min,不得擅自離開,護士加強巡視,病人出現反應時護士要沉著、冷靜面對,做到及時發現、及時處理。出現局部反應,應注意其腫脹程度、紅暈大小及是否伴有疼痛、瘙癢、持續時間等,若腫塊直徑小于 5 cm,持續2 d～3 d可自行緩解,不需要特殊處理,腫塊直徑大于5 cm,可給予冰敷,口服開瑞坦,分別兩只手注射或調整劑量等處理。

4.6 認真評估,注意觀察,及時調整劑量 發生全身不良反應要及時發現及時處理固然重要,然而更重要的是注射前做好病人評估及時調整劑量可防止不良反應發生。每次接受免疫注射前一定吹峰流速儀了解肺功能情況,詳細了解病人的近況,如最近有無過敏反應發生,是否感冒,是否發熱,是否接觸其他疫苗,是否按期注射,上次注射后是否出現反應以及反應情況等,都認真詢問,謹慎考慮,決定每次注射劑量。劑量調整必須針對病人的個人情況,謹慎、靈活調整,不能生搬硬套,更不能盲目執行。同時免疫注射過程必須做好核對工作,認真核對疫苗濃度、劑量,注射速度要慢,每注射0.2 mL回抽 1次。

4.7 注重健康教育 健康教育貫穿整個免疫治療過程,起著重要的作用,形式多樣化,可以通過口頭、墻報、講座等,使患兒及家屬了解免疫治療有關知識,如免疫治療機制、注意事項,使病人主動配合。

4.8 與病人建立朋友關系 設24 h熱線電話,建立良好護患關系,取得病人的信任,而且便于給病人指導,如病人出現遲發反應,醫務人員可通過電話給予指導幫助。

本研究表明,塵螨過敏患兒對塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性好,相當安全。然而,SIT必須在配備復蘇搶救設備診室進行,所有負責治療的醫護人員必須了解其危險性,嚴格掌握適應證,針對病人出現不良反應情況及時給予護理干預。才能保證SIT安全性。

[1] Bousquet J,Lockey RF,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Allergy,1998,53(Suppl 44):1-42.

[2] Bousquet J,Lockey R,Malling HJ.Allergen immunotherapy:Therapeutic vaccines for allergic diseases[J].J Allergy Clin Immunol,1998,102:558-562.

[3] M oreno C,Cuesta-Herranz J,Fernadez-Tavora L,et al.Immunotherapy safety:A prospective multi-centric monitoring study of bio logically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases[J].Clin Exp Allergy,2004,34:527-531.

[4] 向莉,申昆玲,張鴻燕,哮喘患兒對標準塵螨特異性免疫治療劑量遞增階段的耐受性[J].中國實用兒科雜志,2006,21:924-926.