不同藥物在游離皮瓣移植術預防血管危象中的療效比較

李德勝，劉 羽，林洪明,劉國慶

0 引言

皮瓣是由具有血液供應的皮膚及其附著的皮下組織構成，在皮瓣形成與轉移過程中，與供區相連保持血液供應的部位稱為蒂部，當其與供區分離并轉移到受區后，可通過蒂部提供養分和血液的供應，受區血管植入皮瓣后即建立了新的血運體系，此時將蒂部切斷即完成了皮瓣轉移的全過程。但隨著顯微外科手術不斷發展和日趨成熟，皮瓣與受區之間的血管吻合術成為可能，因此，游離皮瓣移植術成為皮膚組織受損修復的重要治療方法[1]。雖然該術式對于修復皮膚受損有較大的優勢，但也可發生血管危象、血腫、皮瓣撕脫及感染等并發癥，其中血管危象為最嚴重的并發癥，血管危象是指受區行吻合術的血管發生循環障礙，從而威脅到移植組織成活，根據具體病理表現可分為血管痙攣性和血管栓塞性兩類，根據發生部位可分為靜脈危象和動脈危象。無論何種病理類型或發生部位，手術前未進行必要的預防或是發生后未進行及時治療，均會影響到移植組織的成活，因此，行游離皮瓣移植術要提前給予相應的藥物預防[2]。本文將不同藥物應用于游離皮瓣移植術中，通過觀察臨床效果，為該術式預防血管危象選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2011年3月至2013年8月共收治105例行游離皮瓣移植術患者，其中男31例，女74例，年齡10～55歲。研究對象納入標準：①所有患者均為四肢皮膚組織受損，且采用傳統方法和局部旋轉皮瓣無法治療者；②患者能耐受手術治療，接受治療的依從性均較好，對于本文所用藥物無禁忌證，且無心、腎、肝等重要臟器功能不全；③患者皮瓣組織供區和受區的血液供應情況正常，無哺乳和妊娠期婦女；④所有患者或監護人均自愿參加本實驗，并簽署知情同意書。

1.2 患者資料 按照隨機分層分組法將105例患者分為觀察組和對照組，觀察組63例，男18例，女45例，平均年齡(32.9±2.6)歲，皮膚組織損傷位于小腿患者52例，位于足部患者11例，供區位于小腿內側者35例，供區位于小腿外側者28例，皮膚組織受損面積在15～270 cm2間，其中面積≥200 cm2患者4例，面積在100～200 cm2之間患者21例，面積<100 cm2的患者38例，移植皮瓣類型中軸型皮瓣患者24例，移植島狀皮瓣患者32例，其他類型皮瓣8例，皮瓣設計面積比實際創面≥10%的患者16例，≥20%的患者47例。對照組42例，男13例，女29例，平均年齡(30.1±2.3)歲，皮膚組織損傷位于小腿患者38例，位于足部患者9例，供區位于小腿內側者27例，供區位于小腿外側者15例，皮膚組織受損面積在20～240 cm2之間，其中面積≥200 cm2患者2例，面積在100～200 cm2之間患者13例，面積<100 cm2的患者27例，移植皮瓣類型中軸型皮瓣患者17例，移植島狀皮瓣患者19例，其他類型皮瓣6例，皮瓣設計面積比實際創面≥10%的患者10例，≥20%的患者32例，兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 游離皮瓣移植術進行前0.5 h及術后即可給予藥物治療，觀察組給予紅花注射液(神威藥業集團有限公司，批號：2011030817)，將15 mL紅花注射液加入250 mL的10%葡萄糖注射液中，混勻稀釋后靜脈滴注，1次/d，連續給予1周以上，對照組給予低分子右旋糖酐(上海長征富民金山制藥有限公司，批號：2010120742)，靜脈滴注500 mL，1次/d，靜滴速度控制在25滴/min，連續給藥1周以上。兩組患者術后均給予抗感染藥物治療，并叮囑患者臥床，術后前3 d可用保暖燈照射受區保暖，密切觀察患者受區皮膚顏色、血供等情況[3]，發現異常及時介入干預措施。

1.4 觀察指標 觀察兩組術后移植區皮膚顏色、溫度、腫脹出血情況、毛細血管回充盈情況及吻合區血管通暢情況。受區皮膚蒼白、灰暗，皮膚張力下降或皺紋加深，皮膚溫度低于正常體溫或血管搏動減弱者，則可能判斷為動脈危象；皮膚顏色暗紅或黑紫，皮膚腫脹或皺紋變淺，皮膚溫度也低于正常體溫，但血管搏動仍可感知者，則可判斷為靜脈危象。皮膚腫脹分為四級，Ⅰ級即受區皮膚紋理清晰，無腫脹，Ⅱ級即受區皮膚紋理仍可見，但明顯變淺，可見輕微腫脹，Ⅲ級即受區皮膚紋理明顯消失，可見明顯的腫脹，Ⅳ級即受區皮膚不但紋理消失，甚至可見明顯水泡，腫脹程度更加嚴重[4]。手術部位出血情況可分為輕、中、重三類，輕度出血即手術部位有極微量血液滲出，無需治療可自行停止，中度出血即手術部位出血量在50～100 mL之間，可通過壓迫止血，重度出血即手術部位出血量大于200 mL以上，要及時給予藥物治療，嚴重者甚至要補充血容量；受區毛細血管回充盈情況是指用指肚按壓受區部位，血液充盈時間小于2 s者為正常，充盈時間大于2 s以上者則可判斷為不正常；吻合區血管通暢情況可采用多普勒超聲血流探測儀進行檢測[5]。

1.5 實驗室檢測指標 分別于術前、術中、術后1 d、術后3 d及術后1周取患者靜脈血10 mL，觀察兩組術后不同時間點血流動力學、血液流變學及凝血四項指標的變化。血流動力學參數包括心率、中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)；血液流變學指標包括全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞聚集指數及血漿黏度，采用德國西門子公司生產的全自動自清洗血流變儀進行檢測；凝血四項指標包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)含量，采用日本日立公司生產的全自動血凝儀進行檢測；通過對比以上檢測結果，對比兩組患者術后受區血供情況。

1.6 療效及安全性 治愈即術后移植組織完全成活，無血腫或壞死，未見血管危象、感染等不良反應，手術部位組織修復和再生過程迅速，結構和功能修復良好，手術切口一期愈合；顯效即術后移植組織成活，無血腫或壞死，可見輕微血供不暢，手術部位組織結構和功能修復較好，未見血管危象及感染等嚴重并發癥；有效即可見血供不暢，受區皮膚有輕微腫脹，介入藥物治療或其他措施方能糾正；無效即受區皮膚可見明顯血供不暢，移植組織有部分壞死，可見血管危象及感染等嚴重并發癥[6]。治愈和顯效為臨床總有效。

1.7 統計學方法 采用 SPSS 17.0統計學軟件對患者資料進行統計分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管危象發生率比較 兩組患者術后均發生1例移植皮瓣遠端部分壞死，分析其原因為移植皮瓣面積過大。對照組行游離皮瓣移植術后發生2例血管危象，其中1例為受區血管吻合術后發生痙攣，1例為受區血管吻合術后血管栓塞，介入手術相應的治療后均痊愈，無移植皮瓣壞死病例，觀察組行游離皮瓣移植術后未見血管危象病例，兩組間血管危象發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效及安全性比較 兩組總有效率差異有統計學意義，P<0.05，見表1。對照組發生胸悶者1例，惡心嘔吐者1例，不良反應發生率為4.8%(2/42)，觀察組發生皮疹者1例，頭痛者2例，寒顫者1例，不良反應發生率為6.3%(4/63)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組血流動力學參數比較 見表2。由表2可見，兩組術后各時間點相比術前血流動力學參數差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間各時間點血流動力學參數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組臨床療效比較(例,%)

2.4 兩組血液流變學參數比較 兩組術后1周血液流變學參數與術后1 d比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后3 d血液流變學參數與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.5 兩組凝血四項指標比較 兩組術后各時間點相比術前凝血四項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間各時間點凝血四項指標，差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表2 兩組血流動力學參數比較

表3 兩組血液流變學參數比較

表4 兩組凝血四項比較

3 討論

血管危象根據病理表現和發生部位不同，可分為多種類型，無論何種類型的血管危象，關鍵的致病因素為受區吻合術血管發生血液通路障礙，術后如果發生血管危象，要及時根據病理表現給予不同的處理措施，血腫嚴重患者可拆除縫合線，清除受區皮瓣下血腫，同時配以引流，從而解除血腫壓迫導致的血供不暢。發生血管痙攣患者及時給予妥拉蘇林等緩解血管痙攣的藥物，同時注意受區皮膚保溫，靜脈回流不暢患者要抬高手術部位肢體，減少靜脈血回流阻力，也可采用按摩等方式促進靜脈血回流。大量的臨床資料和文獻表明，血管危象的發生除與手術因素有關外，還與血流動力學、凝血指標及血液流變學參數密切相關[7]，因此許多針對血管危象的臨床預防治療均給予具有活血化瘀功效的藥物，本文將不同藥物應用于臨床中，通過觀察其對患者血流動力學、凝血指標及血液流變學參數的影響，及兩組患者的臨床治療效果，對比兩種藥物的臨床應用價值。

本文臨床實驗結果顯示，應用紅花注射液的觀察組患者，手術臨床總有效率及血管危象發生率均顯著優于對照組，部分時間點的血液流變學參數也優于對照組，但兩組間血流動力學參數及凝血四項指標無顯著差異，分析其原因，筆者認為紅花注射液對于預防血栓形成，促進血脈通暢及修復受損血管內皮細胞方面，相比低分子右旋糖酐更具優勢[8]。雖然觀察組血流動力學參數及凝血四項指標與對照組比較無差異，但術后3 d全血黏度、血漿黏度和紅細胞聚集指數優于對照組，而全血黏度、血漿黏度及紅細胞聚集指數與血栓形成密切相關，在做好受區皮膚保溫及預防血管痙攣的前提下，對于防止血栓形成導致的術后血管危象具有重要的臨床應用價值。

綜上所述，紅花注射液能夠有效預防血管危象，提高游離皮瓣移植手術的成功率。

參考文獻：

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