手法復位經皮穿針結合中藥熏洗治療肱骨髁上骨折45例

金貴根

（重慶市永川區中醫院骨科 重慶 402160）

手法復位經皮穿針結合中藥熏洗治療肱骨髁上骨折45例

金貴根

（重慶市永川區中醫院骨科 重慶 402160）

肱骨髁上骨折；手法復位；經皮穿針；中藥熏洗

肱骨髁上骨折治療至今是個難題[1]，治療方法大概分為兩大類：一類為保守治療，手法復位，石膏夾板外固定術，方法簡便，費用節省，但復位相對容易，后期保持骨折斷端穩定性相對困難，學者們想了很多辦法，如翹式夾板、懸吊石膏外固定等，雖解決了部分問題，但住院時間長，護理困難，小兒難以配合，并發癥筋膜室綜合征后果嚴重等限制了大規模使用。另一類為切開復位內固定，為有創手術，風險相對較大，有感染、骨化性肌炎、關節功能恢復差等風險，故治療爭議較大。天津醫院楊建平推薦使用手法復位經皮穿針治療肱骨髁上骨折[2]，我院結合中醫院實際情況，發揮中醫院優勢，術后配合早期中藥熏蒸，后期中藥熏洗，取得較滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒共45例，年齡3～13歲，平均5.5歲；其中右側29例，左側16例；男性25例，女性20例；伸直尺偏型25例，橈偏型10例，屈曲型10例；發生正中神經損傷5例，橈神經損傷9例，正中神經及橈神經合并損傷3例，尺神經損傷0例。

1.2 治療方法 大多急診手法復位，少數待腫脹消退后行手法復位經皮克氏針內固定，C型臂透視下進行，以伸直尺偏型為例：患兒平臥位，前臂旋后位對抗牽引，先糾正側方移位，主刀予以雙手拇指推擠肱骨遠端，然后順勢屈曲肘關節，予以繃帶暫時固定于過屈位，保持骨折斷端穩定性，術中透視觀察斷端正側位復位情況，術中常可見側位片肱骨干骺端近端及遠端骨皮質呈8型，正位片示輕度橈偏位或中立位。透視見骨折斷端位置良好后，打入2枚克氏針，可以交叉或一側平行。從尺側打入克氏針時從內前方稍向后上方，術者拇指保護尺神經，術中透視見固定牢固后，稍穿出對側皮質2 mm即可，如為交叉克氏針，交叉點須在骨折線上方。術畢，予以屈曲45°石膏外固定，以預防腫脹致血管壓迫形成筋膜室綜合征。如術中見復位困難，考慮骨折斷端有軟組織崁壓，予以兩手拇指擠壓法將骨折斷端擠出軟組織再次試行復位，大多能復位[3]；如確實復位困難，予以內側輔助小切口，復位后予以克氏針內固定。待1周后腫脹消退采用功能位石膏外固定，術后1周即拆除石膏采用中藥肢傷I號方熏蒸，2次/d，每次30 min，熏蒸結束繼續石膏外固定。術后3周拔出克氏針及拆除石膏后，予中藥海桐皮方熏洗，2次/d，每次30 min，配合患肢主動屈伸功能鍛煉，術后1個半月大多恢復正常屈伸功能。

2 療效觀察

2.1 評價標準 優：肘關節屈伸功能受限10°以內，肘內翻5°以內；良：肘關節屈伸功能受限10 °～20°，肘內翻6°～10°；可：肘關節屈伸功能受限21°～30°，肘內翻11°～15°；差：肘關節屈伸功能受限30°以上，肘內翻15°以上。

2.2 結果 優37例，良6例，可2例，差0例，優良率95.6%，術后3～5 d，腫脹明顯消退；術后6周，功能大部恢復；術后3～6個月神經功能均恢復，未再行探查修復術；發生2例外翻角稍減小，未予特殊處理，無明顯功能障礙，術后未見醫源行神經損傷表現。

3 討論

肱骨髁上骨折治療相對困難，為保守治療，主要予以手法復位，石膏及夾板外固定，為中醫傳統優勢項目。但治療同樣有相當難度，保守治療并發癥相當較多，手法復位其實并不困難，困難在于術后固定，固定松弛易導致骨折再次移位影響療效，達不到治療效果，固定過緊甚至為了達到牢固固定而不得不采用過屈位固定，則極易壓迫肱動脈，患肢腫脹后影響血供，導致前臂骨筋膜室綜合征的災難性后果，給患者及醫師帶來巨大壓力。而切開復位為有創治療，術后療效并不理想，易發生術后關節僵硬等并發癥及感染、瘢痕形成、骨化性肌炎等風險，治療困難。中華醫學會小兒骨科專委會推薦手法復位，經皮穿針內固定，據稱取得良好療效。我院結合中醫院實際情況，發揮中西結合優勢，于2011年2月～2013年3月，試行C型臂透視下行肱骨髁上骨折手法復位，經皮克氏針置入內固定，術后1周予以中藥熏蒸，術后石膏固定3周，3周后拔出克氏針，針道愈合后予以中藥熏洗，逐漸配合患者主動功能鍛煉，發揮中西結合所長，具有初期固定牢固，且不用過屈位固定，較好預防了前臂骨筋膜室綜合征；配合早期中藥熏蒸，后期中藥熏洗，早期功能鍛煉，動靜結合，醫患合作，較好解決了后期功能恢復差等問題，取得了較滿意療效。該方法具有以下優點：（1）住院時間短，甚至無需住院，術后護理簡便；（2）創傷小，風險小，病人痛苦小；（3）較好預防了早期固定不牢，后期功能恢復差等缺點，較好杜絕了筋膜室綜合征等嚴重并發癥；（4）固定牢固，無需過多擔心再次移位；（5）腫脹消退快，功能恢復好等優點，療效明顯，極好地預防了初期血管神經壓迫所致骨筋膜室綜合征及骨折斷端難以固定，容易移位等缺點。當然亦有一定缺點：（1）因需術中透視，故C型臂X光機必不可少；（2）術者必須有一定手法復位功底，復位欠佳，療效亦不會見好。

總之，經皮手法復位治療肱骨髁上骨折，通過手法復位，經皮克氏針內固定，配合中藥早期熏蒸后期熏洗，較快較好恢復了關節功能，解決了早期牢固固定與功能鍛煉相結合的問題，預防了筋膜室綜合征等嚴重并發癥，后期無明顯關節僵硬，肘內外翻及骨化性肌炎發生。療效確切，易于推廣，具有較好的臨床療效，值得推廣。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,1988.364-501

[2]楊建平,劉寶琨,張質彬,等.閉合復位、經皮克氏針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(11):659-661

[3]容國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004.1 326-1 347

R 683.41

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.028

2013-06-27）