器官移植術后并發結核病臨床分析

王琪 楊學英

（天津市海河醫院 天津 300350）

器官移植術后并發結核病臨床分析

王琪 楊學英

（天津市海河醫院 天津 300350）

目的：分析并探討器官移植術后并發結核病的臨床特征、診斷及治療。方法：回顧性分析我院接受器官移植術后結核病患者的臨床資料。結果：30例器官移植術后并發結核病患者中腎移植患者25例，肝移植患者3例，肝腎聯合移植患者1例，骨髓移植患者1例；臨床癥狀主要表現為發熱、盜汗、午后低熱；其中出現胸水2例，腰痛及下肢無力3例；以肺結核感染多見，肺外結核6例；經抗結核治療后痊愈21例，死亡1例。結論：器官移植術后并發結核病的臨床表現不典型，應加強結核桿菌感染的檢查，在治療器官移植術后并發結核病患者時，應當注重合理選擇抗結核藥物，以保護患者肝腎功能為重點，妥善處理結核病，降低患者死亡率。

器官移植術后；結核病；診斷；治療

器官移植術后并發結核病在臨床中并不少見，特別是目前器官移植術中大量應用免疫抑制劑，術后結核發生率顯著升高[1]。此類患者在臨床表現、胸片征象及實驗室檢查中同其他結核病患者存在較大差異，臨床診療較為棘手，應引起重視。本文選取30例器官移植術后并發結核病患者，通過結合相關文獻，對本類型疾病診療提出一些建議。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年4月～2013年4月本院收治的器官移植術后結核病患者30例，其中男22例，女8例，年齡26～60歲，平均（38±14）歲；腎移植患者25例，肝移植患者3例，肝腎聯合移植患者1例，骨髓移植患者1例；臨床癥狀主要表現為發熱、盜汗、午后低熱，其中出現胸水2例，伴腰痛及下肢無力3例；移植前所患疾病分別為尿毒癥、肝硬化失代償、肝腎功能衰竭及再生障礙性貧血；移植術中應用激素合并抗代謝藥物、細胞毒藥物，主要包括環孢素、環磷酰胺、雷公藤總苷等；應用免疫抑制劑療程為6個月～12年，平均47.5個月；器官移植術后到出現臨床癥狀時間為2～16個月，平均（6.7±3.8）個月。

1.2 治療方法 所有患者均行結核分支桿菌抗體及肺部CT檢查。根據患者移植器官不同，分別選用對肝腎功能影響較小的藥物。其中肝移植患者根據個人病情選擇不同的抗結核治療方案，包括異煙肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星，或異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，或鏈霉素+利福平；腎移植患者抗結核治療方案為異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星。總療程為9～12個月。

2 結果

2.1 檢查結果 所有患者結核分支桿菌抗體檢查均為陰性，22例患者行結明三項試驗，其中10例快速TB卡陽性，5例均為陰性，2例痰液抗酸桿菌陽性。CT檢查結果：急性粟粒性肺結核9例，單純浸潤性肺結核5例，腰椎結核伴浸潤性肺結核患者2例，結核性胸膜炎2例，6例患者在肺內未找到結核病灶。

2.2 臨床療效 治療過程中5例患者出現嗜血細胞綜合征，其中肝移植患者2例，腎移植患者3例；療程結束后隨訪3年，22例患者中有痊愈21例，僅有1例肝移植患者因并發結核性腦膜炎死亡。

3 討論

器官移植難免會造成免疫功能低下，由此并發結核病患者逐漸增多。有報道指出歐美發達國家接受移植術后患者結核病發生率在1%～4%間，發展中國家平均為3.8%[2]。據統計，我國腎移植術后結核病發生率高達8%，肝移植術后結核病相對少見，發病率僅為1%[3]。即便如此，器官移植術后結核病發生率仍遠高于正常人群，且病原體以結核分枝桿菌為主。器官移植并發結核病的原因是多方面的，首先是接受移植后患者機體免疫力降低，在接觸有活動性結核病患者時增加了受結核感染的危險度；其次患者自身原有潛伏結核病灶，當接受器官移植應用免疫抑制劑后機體免疫力降低時，可使潛伏病灶再次活動；再次是供體器官存留的潛伏結核病灶移植到受體后，所移植入的器官內病灶可重新活動[4]。

器官移植核素后結核病臨床表現同健康人感染結核有相似之處，亦有其特殊性。主要特點包括：（1）早期癥狀輕微，較難發覺，由于患者免疫功能低下，疾病免疫原性反應程度下降，故癥狀輕微，可被基礎疾病掩蓋，主要表現有發熱、咳嗽、乏力、胸悶等；（2）肺外癥狀較多，臨床癥狀存在多樣性及非典型性；（3）胸部影像學改變可表現為存在病變范圍大、邊緣模糊不清的病灶，存在血行及支氣管播散，肺門淋巴結腫大、胸腔積液或心包積液等；（4）PPD試驗檢出率低，意義較小，纖維支氣管鏡檢查陽性率較高；（5）移植術后患者發熱、咳嗽或乏力等癥狀容易被忽略，易被漏診或誤診[5]。

由于肺臟的特殊性，接受器官移植術后并發結核病患者中大部分為肺結核，其次常見于泌尿生殖系統、皮膚肌肉及骨組織。本組中以肺結核為主，與既往研究結果一致[6]。結核感染時間平均在12個月之內，同多數研究結果一致，感染時間差異可能同結核分枝桿菌感染方式、數量、毒力及應用免疫制劑情況有關，如患者接受感染途徑為血行播散型，應用免疫抑制劑時間較長，或供體內有活動性結核病灶，則患者可在較短時間內發病。有報道指出，器官移植術后并發結核病進展速度較快，預后不良。慢性肝臟疾病、糖尿病、合并復合性病原菌感染或原有結核病是器官移植術后患者死亡的重要危險因子[7]。故當前主張早期聯合抗結核治療，療程應超過1年。患者預后如何主要取決于結核分枝桿菌是否對其耐藥，及其可否順利完成療程。本組中1例患者死亡，分析原因在于患者自身肝腎功能損害明顯，接受抗結核藥物治療敏感性較差，加之其免疫功能極度低下，結核感染進程難以控制，且合并癥的存在對抗結核治療構成了較大影響，故出現不良結局。

綜上，器官移植術后并發結核病的臨床表現不典型，若不仔細檢查極易漏診誤診，延誤治療，伴有發熱、咳嗽、胸悶、乏力癥狀時，應加強對患者結核桿菌感染的檢查。在治療器官移植術后并發結核病患者時，應當注重合理選擇抗結核藥物，避免應用有較大肝腎毒性的利福平，慎選聯合用藥，做到兼顧應用免疫抑制劑與抗結核藥物，以保護患者肝腎功能為重點，妥善處理結核病。

[1]陳虹,劉航,張慶,等.實體器官移植術后結核感染的診斷與療效分析[J].中華醫院感染學雜志,2009,14(19):1 823-1 825

[2]鄒貴勉,鄒和群.移植后結核感染[J].臨床腎臟病雜志,2012,12(10): 475-477

[3]陳傳寶,張俊,范禮佩.腎移植術后結核感染的診斷和治療[J].廣東醫學,2012,33(18):2 774-2 776

[4]方佳麗,陳正,馬俊杰,等.腎移植術后肺結核及肺外結核的診治[J].實用醫院臨床雜志,2011,11(8):11-14

[5]張玲,王長希,傅紅梅,等.腎移植術后結核病的臨床特征分析及診斷和治療的單中心經驗 [J].中華器官移植雜志,2011,32(10): 600-603

[6]汪根樹,傅斌生,鄭向榮,等.肝移植術后結核病的診斷與治療[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2012,1(2):43-47

[7]鄒貴勉,鄒和群.移植后結核感染[J].器官移植內科學雜志,2010,5 (1):27-33

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B

10.13638/j.issn.1671-4040.2014.02.025

2013-10-23）