小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察

邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨干雙骨折的臨床觀察

邢海清 蘇寅 李榮 黃聰

（福建省寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

目的：探討手法復(fù)位并小夾板合U型石膏固定治療尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法：回顧性分析了2009年3月～2013年1月在我院治療的68例尺橈骨雙骨折的患者，全部采用閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療，隨訪時根據(jù)復(fù)位后骨折對位對線、愈合時間、功能恢復(fù)情況，參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進行療效評定。結(jié)果：本組68例均獲隨訪，31例獲解剖復(fù)位，26例近解剖復(fù)位，8例對位3/4，2例對位1/2，1例固定過程中再移位，二次整復(fù)不成功改行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨折愈合時間4～10周，前臂旋轉(zhuǎn)功能和腕、肘關(guān)節(jié)活動均正常。結(jié)論：閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折具有良好的臨床效果，值得臨床推薦使用。

尺橈骨雙骨折；手法復(fù)位；小夾板；U型石膏；外固定治療

尺橈骨雙骨折是臨床常見骨折之一，約占全身骨折的6%。由于前臂的特殊解剖和功能特點，現(xiàn)代認(rèn)為尺橈骨雙骨折為類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，宜最大限度地恢復(fù)前臂的功能[1]，則要求不僅要糾正骨折端重疊、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)方等移位，還要維持復(fù)位直到骨折堅強愈合為止。因此如何合理地外固定并防止骨折端再移位是臨床中亟待解決的問題。筆者自2009年起采用閉合手法復(fù)位并小夾板合U型石膏外固定治療尺橈骨雙骨折68例，取得了滿意的療效。現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，左側(cè)31例，右側(cè)37例；男38例，女30例；年齡最大63歲，最小11歲；上1/3骨折3例，中1/3骨折39例，下1/3骨折26例；直接暴力13例，傳導(dǎo)暴力39例，扭轉(zhuǎn)暴力16例；尺橈骨橫形骨折27例，斜形骨折31例，螺旋形骨折10例；單骨移位16例，雙骨同時移位52例；合并粉碎骨折者23例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 病案完整，均為新鮮閉合性骨折患者，無合并上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷，治療前患者前臂肢體腫脹情況，按腫脹程度評定標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ～Ⅱ級，入組病例全部完成臨床觀察，無脫落病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者皮膚破損及張力性水皰；合并患肢血管、神經(jīng)損傷；無法耐受閉合手法復(fù)位或閉合手法失敗的患者；有明顯特征人群，如孕婦、病情危急、過敏體質(zhì)；受傷前臂以往有畸形；合并同側(cè)上臂骨折；尺橈骨病理性骨折。未能按規(guī)定及時隨診復(fù)查，或不配合，無法判斷療效或資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 閉合手法復(fù)位 所有病例均在C臂機透視下進行整復(fù)，患者取仰臥位，肩外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上1/3骨折取前臂旋后位，中1/3骨折前臂置于中立位，下1/3骨折前臂置于旋前位。兩助手分別握住上臂下段與腕掌部作對抗?fàn)恳m正重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位。如尺橈骨雙骨折，應(yīng)先復(fù)較穩(wěn)定的骨折，如均為不穩(wěn)定骨折，則骨折在上1/3時先復(fù)尺骨，骨折在下1/3時先復(fù)橈骨，骨折線在同一平面者，用端擠提按手法糾正骨折的內(nèi)外側(cè)或掌背側(cè)移位。如上法不能復(fù)位時則用折頂手法復(fù)位。骨折線不在同一平面者，先用端擠提按手法使橈骨復(fù)位（若未成功可用折頂手法復(fù)位），然后再整復(fù)尺骨。兩骨折端交叉相互靠攏時，先用夾擠分骨手法分骨，利用骨間膜的張力保持骨的穩(wěn)定性。兒童青枝骨折，如成角畸形較大，術(shù)者用兩手握住骨折端，以雙拇指頂住骨折凸側(cè)，其余4指從骨折凹側(cè)扳壓，即可糾正畸形。

1.4.2 固定方法 骨折線在同一平面者分骨墊的中部對準(zhǔn)骨折線，即骨折線上下分骨墊長度相等。骨折線不在同一平面者，分骨墊放在兩骨折線之間。如骨折原有側(cè)方移位，用2點加壓法放置壓墊，成角移位，則用3點加壓法放置壓墊。然后用4塊夾板（長度與患者前臂相等）、4條布帶綁扎固定，前臂置于中立位，經(jīng)C臂機透視見骨折端對位對線滿意后，將已準(zhǔn)備好的石膏經(jīng)肘后包前臂掌、背側(cè)，至掌指關(guān)節(jié)，呈U型（因為U型只起到限制前臂旋轉(zhuǎn)活動，不宜過厚，8～10層即可）。

1.4.3 術(shù)后處理 復(fù)位固定滿意后，1～5 d內(nèi)均密切觀察手的溫度、顏色、感覺及手指活動等情況，及時調(diào)整外固定松緊，按骨傷三期辨證服用中藥，如術(shù)后腫痛，可酌情使用脫水及消炎止痛藥物，指導(dǎo)患者行同側(cè)肩關(guān)節(jié)、掌指、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨后分別于術(shù)后5 d、14 d、4周（青少年3周）、6周（青少年4～6周）、8周、3個月、6個月定期復(fù)查X線片，成人固定4周（青少年3周）復(fù)查X線片提示骨折端有骨痂生長后，先去除U型石膏，繼續(xù)行夾板外固定至骨折愈合，并指導(dǎo)患者行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。成人固定6～8周（青少年4～6周）復(fù)查X線片提示尺橈骨折端愈合后，拆除外固定，進行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 本組68例，根據(jù)復(fù)位后骨折對位對線、愈合時間、功能恢復(fù)情況，并參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]判斷療效。治愈：骨折解剖對位或接近解剖復(fù)位，有連續(xù)性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折對位1/3以上，對線滿意，前臂旋轉(zhuǎn)受限在45°以內(nèi)。未愈：傷肢畸形愈合，或不愈合，功能障礙明顯。

2.2 治療結(jié)果 本組68例患者中，首次經(jīng)手法整復(fù)解剖復(fù)位31例；達(dá)到近解剖復(fù)位24例；功能復(fù)位13例，其中8例對位3/4，5例對位1/2，術(shù)后5天復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)功能對位的13例中有3例骨折端再移位，均為上1/3骨折，經(jīng)重新手法整復(fù)固定，2例近解剖復(fù)位，1例整復(fù)不成功改行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。所有病例均獲隨訪，時間3～6個月，平均4.5個月，68例患者均臨床愈合，無骨折延遲愈合和不愈合，骨折愈合時間為4～10周。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，治愈59例；好轉(zhuǎn)8例，其中6例旋轉(zhuǎn)受限在30°以內(nèi)，2例旋轉(zhuǎn)受限接近40 °；無效1例。所有病例均未出現(xiàn)肘、腕僵硬。

3 討論

前臂的運動系統(tǒng)包括尺橈骨、上下尺橈關(guān)節(jié)和屈肌群、伸肌群、旋前肌群和旋后肌群、骨間膜，其中以尺橈構(gòu)成前臂的支柱，同參與前臂的旋轉(zhuǎn)功能運動和動力平衡。前臂尺橈骨雙骨折后，剛性支柱作用喪失，動力平衡系統(tǒng)被打破，由于前臂肌群的作用，常常發(fā)生側(cè)方、重疊及成角等移位，給臨床手法復(fù)位帶來很大的困難，同時骨折復(fù)位后由于肌肉、骨間膜的收縮、牽拉，在維持復(fù)位過程中極易發(fā)生骨折端再移位。故在處理尺橈骨雙骨折時，一定要使重疊、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)方移位得以良好的糾正，同時要保證整復(fù)后維持骨折端位置不變，直到骨折愈合。因此，在骨折整復(fù)后的漫長愈合過程中，如何保證整復(fù)后的位置是臨床治療尺橈骨雙骨折的主要環(huán)節(jié)。因此要想使尺橈骨干雙骨折整復(fù)后的位置不變，必須做到以下三點：一是應(yīng)克服前臂的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；二是要克服各肌群之間的不平衡拉力；三是使骨間膜保持一定的緊張度，這同樣也是選擇外固定方法的重要理論依據(jù)[4]。

臨床上在尺橈骨雙骨折外固定材料的選擇中，小夾板彈性和可塑性，其外固定是通過扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折端防止或矯正成角畸形和側(cè)方移位的效應(yīng)力，前臂肌肉的收縮活動時的產(chǎn)生的內(nèi)在動力，共同維持骨折端的相對穩(wěn)定，但其難以克服前臂旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[5]。一般在小夾板固定的基礎(chǔ)上配合運用鐵絲托或帶柄托板固定，但要求患者一直憑自己的主動力量方能維持，如注意力放松、睡眠等情況下，就不能保持前臂中立位。由于石膏雖然可依據(jù)前臂形狀進行塑形，但其韌性和彈性差，且不能隨病程變化調(diào)節(jié)松緊度，臨床上使用具有一定的局限性。因此目前臨床開始采用小夾板外固定后加用石膏托的方法來固定尺橈骨雙骨折整復(fù)后骨折端，該固定方法充分利用了小夾板外固定的優(yōu)點，同時利用超肘、超腕關(guān)節(jié)石膏托克服了前臂旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，取得了較滿意的臨床效果[6]。但是由于長時間的超肘位關(guān)節(jié)石膏托外固定，易出現(xiàn)肘、腕關(guān)節(jié)的僵硬[7]，后期的肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉將是一個異常艱辛的過程，給患者造成巨大的痛苦。因此本研究在充分利用小夾板與石膏相結(jié)合固定尺橈骨雙骨折的優(yōu)點，采用小夾板合繞肘U型石膏外固定，較好地解決了這一問題。

采用本方法外固定，68例中只有3例早期發(fā)生再移位（均為上1/3骨折），分析原因可能是由于前臂上段肌肉豐厚，初次復(fù)位后，體外壓墊的放置上出現(xiàn)了偏移，前臂過于放置在中立位，由于旋后肌的牽拉而引起骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位趨勢，因此在二次復(fù)位后（除1例因二次復(fù)位失敗改行手術(shù)治療外），將前臂置于稍旋后位，并正確地放置壓墊后，未發(fā)生再次移位。經(jīng)過長達(dá)3～6個月的隨訪，67例保守治療病例骨折順利愈合，其中59例無任何運動功能障礙；8例輕度旋轉(zhuǎn)受限（主要是旋后受限），6例旋轉(zhuǎn)受限在30°以內(nèi)，2例旋轉(zhuǎn)受限接近40 °；所有病例均未出現(xiàn)肘、腕僵硬。總結(jié)和分析本外固定方法具有以下優(yōu)點：（1）利用扎帶對夾板的約束力，固定墊對骨折端的效應(yīng)力，前臂肌肉的收縮時的產(chǎn)生的內(nèi)在動力，共同維持骨折端的相對穩(wěn)定，充分預(yù)防了骨折端的側(cè)方移位和重疊移位；（2）通過夾板外加用U行石膏托可有效地控制前臂旋轉(zhuǎn)，預(yù)防骨折端的旋轉(zhuǎn)移位。（3）由于U型石膏固定復(fù)位技術(shù)允許肘、腕關(guān)節(jié)在垂直方向上一定程度地活動，促進關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)交換，有效地預(yù)防了肘、腕關(guān)節(jié)的僵硬。小夾板合U型石膏是目前值得推薦的一種治療尺橈骨干雙骨折的外固定方法。

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