德國老年病房健康照料體系1）

趙 莉

Zhao Li（Haihong Service Center of Xinhua Hospital of Hubei Province，Hubei 430015China）

隨著人口老齡化進程的不斷加快，我國老年人絕對數量和老年人口比重持續上漲。2013年6月19日民政部發布公報顯示，2012年我國60歲及以上老年人口約1．94億人，占總人口的14．3%，而社區服務中心、醫院等醫療機構由于我國老年醫療保障體系不完善、醫療衛生資源缺乏、護理保障空缺等條件限制，其專門為老年病人提供的醫療康復設施、人員配備、整體服務仍顯得嚴重不足［1］。目前國內尚無完善的老年健康評價體系，使得老年人得不到專業特色的評估、治療、保健、護理，老年醫療護理難以滿足我國老齡化社會的需求［2］。因此在現有基礎上優化老年病房健康照料體系對提高老年病人治療、康復效果、有效解決老年護理問題顯得尤為重要。筆者于2011年12月—2012年12月赴德國學習國際醫院管理項目1年，通過在德國高校理論學習、參觀考察、醫院實習等方式對德國老年病房健康照料體系有所了解，其中有我們借鑒之處，現報介紹如下。

1 德國老年醫學背景

據德國聯邦統計局統計數據顯示，截至2009年底，德國總人口數約為8 200萬人，其中1／4的人口超過60歲。德國政府和社會一直致力于解決老年化和養老問題，從19世紀末，先后進行了3次醫療保障體系改革，建立了較為完整的醫療保障體系，有效地控制了醫療費用的過快增長，提高了衛生系統的運行效率［2］。為了促進養老護理的專業化發展，德國政府非常重視老年護理人才的培養，德國的老年護理教育有3個層次：中專、專科及大學本科，其教育的主體是中專職業培訓教育，主要培訓老年護士及老年護士助手［3］。從20世紀80年代起，德國就形成了專門的老年護理專科，特別是德國雙軌制職業教育模式要求老年護理專業學生在3年學制期間，必須與當地老人院或急救中心簽訂工作合同，并在3年內完成2 500h的實際工作崗位學習，理論教育和實際工作被十分緊密地結合起來［4］。在科研方面，德國也十分重視對老年疾病的科研研究，內容包括老年病、老年慢性病康復和老年護理醫學等方面。

2 德國老年病人身心需求

普遍有獨立意識的德國人沒有養兒防老的概念，老人們多是獨自生活，因此德國老年病人身心需求較之我國老年病人有所不同：

2．1 健康需求 這是老年人普遍存在的一種心理狀態，由于恐老、怕病、懼死的心理，老人們均希望能一直保持健康和活力，身體活動自如，盡量減少疾病對其身體活動的限制。

2．2 支配需求 由于年老后社會經濟地位的變化，老年人家庭地位、經濟能力均有可能受到影響。老人們普遍希望仍能得到一些支配權和決策自主權。

2．3 依存需求 隨著精力、體力、腦力的下降，老年人有的生活不能完全自理，希望得到來自他人的關心照顧和良好的醫療護理服務，老有所依。

2．4 安全和自由生活需求 老年人都希望自己有一個幸福安寧的居家環境，能獨立管理自己的日常生活不受干擾。

2．5 尊敬需求 隨著年齡、自我形象、自我照顧能力的減弱以及離開工作崗位后的心理落差，部分老人會引發情緒抑郁，因此更希望得到來自社會和家人的尊重并且能繼續扮演其社會角色。

2．6 工作需求 退休的老年人大多尚有工作能力，部分老人希望能有更多參與社會的機會，發揮老年人的工作潛力，體現自身價值。同時財政上獨立，不依賴他人。

3 德國老年病房健康照護體系及特點

結合社會實際狀況及老年人的心理需求，德國政府在醫院終端服務環節如老年病房，整合了醫療康復資源、護理資源和養老資源，有效地應對了老年人口的醫療和養老問題。

3．1 疾病診治 老年科醫生們認為，幫助病人面對現實是醫生的職責，醫生應尊重病人的知情權和選擇權，讓病人正確認識疾病，通過與病人及家屬坦誠的交流、討論，使病人對疾病的現狀、發展和治療做到心中有數，同時也增強了病人對醫護人員的信任感、安全感。而提高老年人生活質量的關鍵在于其觀念和生活方式的改變，醫務人員在與病人交流過程中都會強調運動對改善生活質量的重要性及健康生活方式如飲食控制的必要，強化老年人生活自理的觀念。因此診療重點在于對老年病人提供健康治療、醫療研究進展、運動、飲食指導、生活自理能力訓練等方面。

德國醫院整合了老年內科、外科、物理康復、姑息治療及心理精神治療等各專業醫師負責老年病房的疾病診治工作，以專門研究和治療老年急、慢性及常見老年外科疾病為方向，通過專業的老年健康評價體系，對住院病人采取綜合干預，既注重病人身體器官功能恢復，更注重病人自理能力及心理、社交能力的重建。每天晨會由病房醫師、護理人員、物理治療師及社會工作者集中匯報病人各方面進展情況，每周進行1次由各專科專業醫護人員、社會工作者、康復、姑息治療等人員參加的全科病例討論，管床醫生會就本組病人治療護理進展情況做全面的幻燈片匯報并討論下一步治療康復計劃。

3．1．1 康復治療 老年病房內設有康復人員專用辦公室及多間康復設備室，通過物理、作業、語言及ADL功能訓練、音樂治療等手段加強病人日常行為能力如自我清潔、行走、語言、開車、購物能力的訓練。病人入院第1天及出院前2d，物理治療人員會對病人進行“起立—行走”計時測試及職業性治療評估，目的在于評估病人當前生理、心理、社會活動狀態及有無跌倒風險。對被各專業醫生綜合評估為病情復雜的病人則需接受2個以上項目的綜合治療，如職業治療、物理治療、語言障礙治療等。物理治療人員每周會對本組病人進行功能獨立性測評（FIM），以了解病人功能恢復進展程度，并確立下周病人需要達到的目標。老年病房會對病人制作較好的手工藝品予以櫥窗陳列并酌價購買以鼓勵病人自我創造的積極性。通過一系列的物理康復治療使老年病人獲得了最大可能的生活獨立性，其關注的領域涉及病人工作活動、休閑娛樂、日常生活、感覺認知及心理社會等各個層面。

3．1．2 姑息治療 對生命已接近重危階段，生存期不超過3個月者的老年病人，醫師將其列入姑息治療范圍。控制病人疼痛及癥狀，延緩疾病發展，提供心理、社會和精神支持，使病人在臨終前過一種盡可能主動的生活是姑息治療的主要目的。姑息治療組工作人員包括內科醫生、物理治療人員、心理治療師、藝術治療及護理人員等，提供包括止痛治療、陪伴談話、放松訓練、音樂療法、運動、陪同去教堂禱告及基礎護理等服務項目［5］。醫師非常重視對重危病人疼痛的改善，根據病人的癥狀確定給藥方式及給藥時間，最大限度地保持病人在無疼痛與清醒之間的平衡。

老年科有專門的姑息病房，對于家屬陪伴不設限制；物品放置沒有硬性規定，病人可以在墻上粘貼自己喜歡或親手繪制的手工藝品和照片，姑息治療組的醫護人員會陪伴病人并耐心傾聽病人對過去生活的回憶。病人臨近死亡時，老年病房會通知姑息治療人員前往陪伴送別，布置房間及宗教用品、音樂，使病人及其家屬感到來自醫院的關心和安慰。

3．1．3 老年日間病房 醫院老年科主任負責老年日間病房的日常業務管理工作，接收經醫生診斷為出院后仍需接受為期2周康復延續治療的病人。工作內容包括行走、騎車、語言、書寫、放松、清理、烹飪及精細活動訓練。由日間病房醫師開具醫囑，活動安排師負責統籌制定病人鍛煉計劃，專人安排車輛接送。兩周治療結束后，醫護人員會將治療前后的醫療評估記錄一式兩份，通過郵寄方式交給病人家庭醫生一份留存，以方便病人在社區內的后續治療。

3．2 護理服務 老年病房配備專門針對老人和老年疾病的專業護理人員。在病人入院時即對其生理及自理狀況進行評估，內容包括進食、清潔、行走、交流、皮膚、傷口、定位、穿衣能否過頭或至腳、轉換體位能力、疼痛、睡眠、輔助用具等。當病人評分不達標時，護士會將其列入特別關注流程，嚴格交班防止病人發生意外。除日常治療活動外，護士注重觀察病人自理能力的變化，根據病人病情及生活自理能力提供不同程度的護理協助，盡可能讓病人自己親自去做［6］。對于病人能夠自理的項目如梳頭、擦拭、如廁、行走、穿衣等訓練病人自己獨立完成，如發現病人在日常自理方面出現概念混淆，如穿衣順序錯誤，護士會尊重病人的方法，并在旁給予建議，同時并不要求病人立即改正，護士會在第2天繼續關注病人該項活動有無改善，以確定護理改進目標，減少病人對醫護人員的依賴心理。

3．3 社會支持系統 老年病房有來自病人協調部的社會工作者專職負責該病房病人的出入院管理工作，每日到病房與病人及其家屬交流治療、護理、康復、飲食、活動、心理等各方面情況，經常陪同病人做其感興趣的事情并竭力滿足其住院需求；協助病人聯系所在醫療保險公司及后續社區康復機構，提供醫療保險咨詢服務和針對性的健康指導等。

德國一些社區實施“儲存時間”制度，滿18歲的公民可以利用公休日或節假日，義務為老年公寓或老年病康復中心服務，通過累積服務時間，可換取年老后享受他人為自己服務的時間，義工們定期每周兩次陪伴病人散步、聊天、唱歌、游戲、畫畫、運動，以排解病人孤單抑郁情緒。同時在老年病房也經常可以看到志愿護理員參與老年病房日常護理、康復治療及心理援助活動的身影。

3．4 后勤服務 老年病房有醫院專職后勤人員負責該病房的環境管理、飲食照料、房間清理、安全保障等工作。老年病房設在一樓，房間均為單人間或雙人間，光線充足，整體病房布置力求溫馨、舒適及藝術性，以突出生活及居住環境的美好［7］。病房備有電視、書報、電話、衣柜及圣經讀本，殘疾人設施完備。走廊配有扶手，標識醒目，隨處可見鮮花、綠色植物。隔音材質的兩道病房門為老年病人提供了安靜的休息環境。病房呼叫系統齊全，當房間病人有需求時，病房走廊、門廊、護士站及其他房間的報警系統均可顯示該病人呼叫，以便醫務人員及時發現并立即處理。病區設有家屬會客室以方便病人會客及進行部分社會活動。布置整潔美觀的餐廳為老年病人提供集體進餐交流的機會以促進食欲、提高老年病人的人際交往能力。為方便老年病人購置日常必需康復用具，醫院還設有醫療康復用品商店以便病人隨時選購。同時后勤服務部門在康復訓練室、病房內、走道合適處擺放各種花色、品種的飲料、點心以滿足病人訓練勞累、饑餓時取用。

4 體會

人性化的服務理念、舒適的醫院環境、完善的配套設施、系統的照護體系以及專業化的醫療服務使德國醫院發展出一套“醫療康復護理一體化”的獨特模式。我國人口老齡化有著不同于其他國家的特征，必須結合現狀，探索出適合我國國情的老年護理之路。與國外相比，我國開展老年人生活質量研究起步較晚［8］，目前的醫療養老機構特別是老年病房照護體系仍以重視老年人生理功能恢復居多，在病房設計、功能布局、設施設備，人員配備、系統服務等方面考慮老年病人精神心理需求較少。只有將以醫療為主的服務觀念轉變為醫療、康復、精神護理并重，才能切實提高老年疾病的治療效果及醫療機構服務社會的效能，使老年病人享受到貼心、滿意的醫療服務。德國老年病房健康照護體系對我國進一步完善老年病房醫療管理體系和服務模式亦能帶來有價值的啟發。

［1］ 陳潔，朱明珍，陸月梅．我國老年護理的現狀及展望［J］．中華現代臨床護理學雜志，2007，2（2）：23－24．

［2］ 趙婧媛．我國老年護理的現狀與應對措施［J］．全科護理，2014，12（8B）：761－762．

［3］ 房珊杉，孫紐云，梁銘會．德國醫療保障體系改革及啟示［J］．中國衛生政策研究，2013，6（1）：28－33．

［4］ 彭蘭地．發達國家老年護理經驗及對我國老年護理的展望［J］．護理研究，2011，25（5A）：1132－1134．

［5］ 任珍．德國護理學習見聞［J］．護理管理雜志，2013，13（6）：455－456．

［6］ 陸群峰．德國疼痛護士的專業培訓［J］．中華護理雜志，2007，42（10）：884－885．

［7］ 陳菊娣，江春梅．德國康復護理現狀［J］．護理研究，2010，24（11B）：3005－3006．

［8］ 周全，葉沛霖，殷學平，等．德國醫療衛生服務對我國醫療衛生事業發展的啟示［J］．解放軍醫院管理雜志，2009，16（11）：1098－1100．

［9］ 關銳，張磊，范燕燕，等．我國養老機構老年人生活質量研究必要性分析［J］．護理學報，2009，16（3B）：7－9．