1例新生兒糖尿病患兒動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理

王 銳

近年來兒童1型糖尿病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康。如何更好地監(jiān)測(cè)血糖以指導(dǎo)治療，是目前臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)［1］。目前國(guó)內(nèi)外已開始在糖尿病病人中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，但對(duì)于新生兒糖尿病動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)少見報(bào)道。醫(yī)學(xué)上把出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病稱為新生兒糖尿病。新生兒年齡小，胰島素治療后血糖波動(dòng)幅度大，全面及時(shí)地了解血糖變化在臨床治療過程中具有非常重要的意義。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）能全面顯示病人的血糖信息，了解影響血糖的因素，確定藥物、飲食等因素對(duì)血糖變化的影響，從而更好的調(diào)整治療方案［2］。我院內(nèi)分泌科于2013年3月收治了1例新生兒糖尿病患兒，在治療過程中成功實(shí)施了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒，女，82d。主因發(fā)熱、咳嗽12d，伴胸憋、氣促16h于2013年3月6日入院。入院后多次隨機(jī)靜脈血糖大于11.1mmol／L，糖化血紅蛋白10%，pH值7.17，碳酸氫根（HCO3－）8mmol／L，堿剩余（BE）－22.3mmol／L，尿酮體（＋＋＋），尿糖陽性，診斷“新生兒糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”。入院后予胰島素0.1 U／（kg·h）持續(xù)靜脈輸注，經(jīng)補(bǔ)液、糾酮治療后，予短效胰島素每日3次皮下注射治療，約0.81U／（kg·d），總量為每天3U，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整胰島素用量。入院18d，患兒調(diào)整胰島素用量為0.33U／（kg·d），予CGMS監(jiān)測(cè)3d，評(píng)估血糖情況，患兒血糖穩(wěn)定，予以出院。從病人佩戴的CGMS下載圖譜看出，CGMS所測(cè)得組織間液葡萄糖濃度與指端毛細(xì)血管葡萄糖濃度呈正相關(guān)（r＝0.94，P＜0.001）。CGMS測(cè)得病人平均血糖為8.7mmol／L，標(biāo)準(zhǔn)差為2.5mmol／L，指血平均血糖為7.6mmol／L。從單日?qǐng)D譜發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了指血未能測(cè)得的高血糖區(qū)域。設(shè)定動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的正常血糖范圍3.9mmol／L～10.0mmol／L，軟件統(tǒng)計(jì)顯示，患兒佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)期間，68%時(shí)間處于正常范圍內(nèi)，31%時(shí)間處于高血糖范圍，1%時(shí)間處于低血糖范圍。根據(jù)多日?qǐng)D可發(fā)現(xiàn)，患兒血糖波動(dòng)存在明顯規(guī)律，即進(jìn)食后血糖會(huì)在1h內(nèi)達(dá)到高峰，提示了飲食對(duì)血糖的影響。

2 護(hù)理

2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用前準(zhǔn)備 CGMS是通過皮下葡萄糖感應(yīng)探頭監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度，探頭有3層結(jié)構(gòu)，中間層為葡萄糖氧化酶，為了能使植入后葡糖糖氧化酶活性正常，需要在植入前30 min以上將探頭從冰箱中取出恢復(fù)至常溫。CGMS使用前，需要校準(zhǔn)記錄器時(shí)間，清除前一名患兒的信息，輸入本次佩戴患兒的ID編碼。探頭植入前準(zhǔn)備好記錄器、探頭、乙醇棉、膠貼。由于該患兒年齡小，皮膚敏感性強(qiáng)，因此固定用的膠貼選擇了透氣性好的無紡布膠貼，減少對(duì)皮膚的刺激。

2.2 探頭植入的護(hù)理 責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患兒家長(zhǎng)講解CGMS系統(tǒng)的基本知識(shí)、使用目的、方法及安裝后的注意事項(xiàng)，以取得家長(zhǎng)的配合［3］。探頭植入前，護(hù)士對(duì)患兒皮膚進(jìn)行全面評(píng)估，由于該患兒年齡較小，腹部皮下脂肪層較薄，成人及年長(zhǎng)兒常用的腹部植入部位不適用于本例患兒，因此操作者選擇患兒大腿外側(cè)進(jìn)行植入，為了避免探頭助針器植入探頭力度過大，保護(hù)患兒，操作者沒有借助助針器而是手動(dòng)植入，這樣既保證了探頭的角度，又避免了意外傷害。探頭植入部位的皮膚應(yīng)清潔干燥，避開紙尿褲易摩擦部位，操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輕輕捏起患兒大腿外側(cè)皮膚，探頭45°植入，尾端向上，便于連接電纜線。另一方面，患兒年齡小，對(duì)于疼痛的耐受性弱，無配合能力，探頭植入時(shí)會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧的情況，因此植入過程除需要有另外一名護(hù)士配合，必要時(shí)可用約束帶給予適當(dāng)約束，還可以以微笑、擁抱、撫摸等方式安撫患兒，使患兒情緒穩(wěn)定，保證植入過程的順利。植入后觀察植入部位有無出血，連接電纜線觀察電流為5nA～200nA，說明電流正常，褪去引導(dǎo)針并用膠貼固定探頭及電纜線，進(jìn)行1h的初始化。因患兒體表面積較小，透氣膠貼選用小號(hào)膠貼，減少和患兒的接觸面積。初始化結(jié)束后測(cè)指血，并輸入記錄器，CGMS開始工作。

2.3 探頭植入后的護(hù)理 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探頭植入后每天需要輸入4次指血血糖值進(jìn)行校正，最好使用同一臺(tái)血糖儀對(duì)患兒進(jìn)行指血測(cè)定和CGMS的校正。佩戴CGMS期間，不能進(jìn)行X線、CT等影像學(xué)檢查，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減少機(jī)器損壞。由于患兒易動(dòng)，將CGMS儀器放入專用收納袋中，置于不易被患兒觸及的地方，這樣既保證病人安全也保護(hù)儀器的正常使用，除此之外需要每日觀察探頭植入位置有無出血，檢查探頭有無脫出，探頭與電纜線連接是否正常，膠貼處有無紅腫、過敏，確保整個(gè)監(jiān)測(cè)過程順利完整。由于患兒疼痛耐受性較差，每次在測(cè)指血血糖之前責(zé)任護(hù)士都會(huì)先用可愛的玩具哄逗患兒，使患兒處于放松狀態(tài)，然后進(jìn)行指血采血，保證了血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的正確性。由于患兒無自理能力，基礎(chǔ)護(hù)理需要責(zé)任護(hù)士完成，因此在佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間，可用柔軟的濕毛巾對(duì)患兒身體進(jìn)行擦拭，避免洗澡、盆浴使探頭受潮，影響機(jī)器工作。

3 討論

1型糖尿病治療的主要目標(biāo)是盡可能維持血糖水平接近正常值，以減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生［4］。新生兒糖尿病發(fā)病年齡早，帶病生存時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于成人，故更好地監(jiān)測(cè)血糖，使其盡可能平穩(wěn)顯得非常重要［5］。然而單純的指血監(jiān)測(cè)無法獲悉病人全天血糖的波動(dòng)情況，既不能獲得全部的高血糖，又容易忽視無感知低血糖及夜間低血糖，這些因素可能會(huì)威脅病人的生命，為治療帶來困難［6］。糖化血紅蛋白能夠反映過去2個(gè)月～3個(gè)月的平均血糖水平，但是無法反映病人每日的血糖波動(dòng)情況，而血糖波動(dòng)又是并發(fā)癥產(chǎn)生的一個(gè)主要因素。對(duì)于新生兒糖尿病患兒，因其年齡小，又無語言溝通能力，了解患兒24h連續(xù)的血糖變化，分析血糖波動(dòng)規(guī)律，為制訂治療方案提供有力依據(jù)。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)5min記錄1次血糖，每天收集288個(gè)點(diǎn)的血糖，并有單日?qǐng)D和多日?qǐng)D分析，為血糖的調(diào)整和監(jiān)測(cè)提供了非常完善的數(shù)據(jù)［7，8］。本例患兒佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)期間，發(fā)現(xiàn)患兒血糖變化有明顯規(guī)律，即受飲食影響較大，每次進(jìn)食后血糖會(huì)在1h內(nèi)升到高峰，提示在進(jìn)食前給予適當(dāng)大劑量胰島素。患兒年齡小，需要每日多次進(jìn)食，因此血糖波動(dòng)多、影響大，但是通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可以找到飲奶量和使用胰島素之間的平衡，為患兒的胰島素調(diào)整提供了明確的目標(biāo)。在臨床護(hù)理工作中，責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)患兒年齡、合作程度，采取不同手法、選擇合適部位安裝CGMS儀器。只要護(hù)理方法得當(dāng)，CGMS可以安全地應(yīng)用于低齡患兒，記錄準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，同時(shí)給予適當(dāng)分析和圖譜展現(xiàn)，為治療方案的制定提供完備的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和理論依據(jù)［9，10］。

［1］ American Diabetes Association.Standards of medical care for patients with diabetes［J］.Diabetes Care，2000，23（Suppl 1）：32－42.

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［3］ 賈偉平.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)：臨床應(yīng)用新拓展［J］.中華糖尿病雜志，2011，3（3）：193－195.

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［5］ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long－term complications in insulin－dependent diabetes mellitus［J］.New Engl J Med，1993，329（14）：977－986.

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［7］ 張磊，周健，陸蔚，等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告管理系統(tǒng)的建立及臨床應(yīng)用［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（12）：754－755.

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［10］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The absence of a glycemic threshold for the development of long－term complications：The perspective of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes，1996，45（10）：1289－1298.