狼瘡性腎炎病人孕產期的治療及護理

孟 薇

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統受累的自身免疫性疾病，好發于生育年齡女性。狼瘡性腎炎（LN）是系統性紅斑狼瘡常見的并發癥，其發生率約為50%［1］。近年來隨著產科醫療、監護水平的提高和風濕免疫學的發展，系統性紅斑狼瘡不再是妊娠的禁忌證，但患狼瘡性腎炎的婦女在計劃妊娠及整個孕期需嚴密監測和評估，其孕期的診斷和處理需要產科專家、腎臟內科專家和風濕免疫專家的共同參與，同時妊娠期間孕婦及胎兒的監護、治療和并發癥的護理仍是臨床工作的重點。

1 臨床資料

我院產科2007年—2011年收治狼瘡性腎炎病人20例。年齡21歲～36歲；病程最長18年，最短為妊娠初發；初產婦18例，經產婦2例；孕周22周～38周。其中14例病人妊娠前病情穩定1年以上，無系統性紅斑狼瘡活動的臨床表現，尿蛋白＜1.0g/d；5例病人妊娠前1年內有系統性紅斑狼瘡活動的臨床表現，1例病人妊娠過程中首次發病；2例病人在孕22周～23周行中期引產，1例病人在孕31周行剖宮產。狼瘡性腎炎診斷根據美國風濕病協會修訂的系統性紅斑狼瘡診斷標準［2］：①24 h尿蛋白定量≥0.59g；②尿中紅細胞或白細胞＞5個/HP或顆粒管型；③腎功能異常；④腎穿刺病理證實。符合以上4條中至少1條者并排除其他原因可診斷。其中19例病人孕前已行腎穿刺病理檢查確診，17例病人均有蛋白尿，6例病人出現鏡下血尿，7例病人妊娠前已出現高血壓，4例病人妊娠中出現高血壓。

2 孕期護理

2.1 心理護理 病人孕期大多焦慮，擔心早產、流產，擔心用大劑量激素會給胎兒生長發育帶來不利影響，拒絕用藥。所以，護理人員要認真做好孕婦的心理護理，解釋用藥的重要性和意義，說明由于潑尼松能被胎盤所產生的11－β－去氫酶氧化，故對胎兒不會產生不良影響，長期服用也不會發生新生兒腎上腺皮質減退癥狀，所以不用擔憂和恐懼。有效的心理護理還能緩解病人長期緊張的心情，減少妊娠高血壓綜合征等并發癥的發生。護理人員在工作中積極進行心理疏導，采用人性化的心理護理，并向病人及家屬介紹以前成功案例，打消孕婦的顧慮，增強戰勝疾病的信心。

2.2 孕前評估 狼瘡性腎炎的婦女計劃妊娠前的常規準備包括評價腎臟功能（尿常規、腎小球濾過率、血清肌酐、24h尿蛋白定量和腎臟超聲）、糾正貧血、監測及控制血壓，孕前停用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類降壓藥改用可安全用于孕期的降壓藥，控制血壓＜140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。除此之外，還應進行血小板、抗雙鏈DNA抗體和APL及SS－A/LA的檢測。在計劃妊娠時應病情緩解至少6個月，維持藥物劑量穩定，腎功能受損嚴重者（SCr＞250μmol/L）不建議妊娠。妊娠前停用細胞毒性藥物和非甾體類抗炎藥，但不必終止羥氯喹或糖皮質激素的維持治療［3］。

2.3 孕期監護和治療

2.3.1 妊娠期高血壓 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，20%～30%發生妊娠期高血壓［4，5］。影響其發生的因素包括慢性高血壓、繼發性抗磷脂抗體綜合征和長期應用糖皮質激素。所以，病人應每日早晚監測血壓，測量血壓應定時間、定部位、定血壓計，保證血壓測定的準確性，血壓控制在140/90mmHg以下。可安全用于孕期的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平，遵醫囑按時按劑量服用降壓藥；如血壓增高及時就診，按醫囑調節降壓藥劑量。每月評價腎臟功能，進行尿液培養，如出現蛋白尿、水腫及時到腎內科治療。輕度水腫者應限制活動，重度水腫者應臥床休息，以免加重腎臟負擔；下肢水腫應抬高下肢，增加靜脈回流以減輕水腫。嚴格控制水分和鈉鹽的攝入，如有腎功能低下，則不宜進食高蛋白飲食。準確記錄24h出入量，定時測量體重、腹圍。其中11例病人孕期出現高血壓，均采用拉貝洛爾和硝苯地平治療，血壓控制平穩。17例病人出現蛋白尿，其中16例產后蛋白尿轉陰，而1例為不可逆蛋白尿。

2.3.2 先兆子癇 狼瘡性腎炎合并妊娠的婦女，孕晚期還應密切監測子癇前期和胎兒情況。先兆子癇習慣上被定義為在妊娠20周后出現的高血壓、蛋白尿、水腫、頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，常常會引起早產。妊娠合并系統性紅斑狼瘡病人，尤其對病情尚未控制穩定、服用潑尼松劑量超過30mg的病人，發生先兆子癇的風險更大。因此，此類病人在懷孕期間需頻繁進行臨床觀測，包括監測dsDNA滴度、補體、尿蛋白、血小板計數、血清轉氨酶及尿酸等，除常規產前監測外，還應監測有無系統性紅斑狼瘡活動征象，行相關實驗室檢查。自孕18周～20周開始，每3周～4周行超聲檢查監測胎兒生長及羊水量，孕20周～24周測定子宮動脈血流有助于預測子癇前期和宮內生長遲緩的發生［3］。2例病人出現先兆子癇癥狀，1例孕31周行剖宮產，1例孕22周行中期引產。

2.3.3 預防感染 狼瘡性腎炎病人由于水腫、蛋白營養不良、自身免疫功能低下，極易發生各種感染。護理時，要時刻防止感冒，注意防寒保暖，定時開窗通風。如果感冒后，要遵醫囑服用腎毒性小的感冒藥。同時加強口腔護理，保護口鼻清潔衛生，病人飯后常規漱口，對已有潰瘍的病人每日用1∶2 000氯己定溶液或1∶5 000呋喃西林溶液漱口數次，為預防口腔真菌感染可用1%～3%碳酸氫鈉溶液或1%～4%克霉唑溶液漱口。對于長期臥床或水腫病人，應做好皮膚護理，觀察大小便情況，大小便后及時清潔，預防肛周和尿道口感染。

3 飲食護理

①應進高蛋白飲食：狼瘡性腎炎病人常有大量蛋白質從尿中丟失，會引起低蛋白血癥，因此必須補充足夠的優質蛋白，可多飲牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗體，可增加機體免疫力，優質蛋白主要指動物蛋白，如魚、肉、雞、鴨等。②應進低糖飲食：因病人長期服用糖皮質激素，易引起類固醇性糖尿病及庫欣綜合征，故要適當控制飯量，少吃含糖量高的食物。③應進低鹽飲食：應用皮質激素或有腎損害的病人易導致水、鈉潴留，引起水腫，故要低鹽飲食，減少水腫發生。④應進低脂飲食：狼瘡性腎炎病人活動少，消化功能差，宜吃清淡、易消化的食物，不宜食用含脂肪多的油膩食物。⑤禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，如辣椒、生蔥、蒜等食物，會導致狼瘡性腎炎復發或癥狀加重。魚、蝦誘發過敏的食物也可引起疾病的復發或加重。不應食用或少食具有增強光敏感作用的食物，如無花果、油菜、黃泥螺以及芹菜等，如食用后應避免陽光照射。蘑菇、香菇等蕈類食物及煙草也有誘發系統性紅斑狼瘡的潛在作用，也盡量不要食用或少食用。

4 用藥護理

4.1 孕期用藥

4.1.1 糖皮質激素 根據病情或有無并發癥調整激素用量。對于病情穩定、無重要臟器受累、孕前已經停止使用激素病人，孕期密切觀察有無系統性紅斑狼瘡活動，若系統性紅斑狼瘡活動處于不穩定狀態需要酌情加大潑尼松劑量。由于皮質激素（潑尼松、甲潑尼龍）在系統性紅斑狼瘡治療中起著關鍵作用，而劑量選用、給藥時間和藥物用法對療效和減輕副反應至關重要，所以護士應該嚴格執行醫囑，做到正確給藥、按時給藥。潑尼松每日口服40mg以內時，應按醫囑給病人清晨1次服用，這樣向心性肥胖等副反應最小；而每日口服60mg時，則應分為早上服40mg和午后服20mg，以免1次服藥量過大而產生惡心、嘔吐等不良反應。有效給藥、送藥到口是正確執行治療的保證。長期應用皮質激素還可引起電解質紊亂，如低鉀、低鈣等，需定期檢測血電解質，如有異常及時處理。

4.1.2 抗凝藥 如果妊娠期抗心磷脂抗體異常或其滴度增高和高凝狀態者，APL陽性和尿蛋白大于1g/d，小劑量阿司匹林100mg/d和低分子肝素的聯合運用可以有效提高妊娠的成功率達19%～70%［6］，同時有助于降低子癇前期和胎兒死亡的風險。使用阿司匹林時，必須監測血小板聚集試驗，一旦≤60%要慎用，≤45%或臨床有明顯出血傾向時必須停藥。

4.1.3 降壓藥 安全應用于孕期的降壓藥包括甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平。服用降壓藥期間每日定時監測血壓，防止血壓過低。

4.2 分娩前用藥 為促進胎兒肺成熟給予地塞米松6mg肌肉注射，每日2次，連續2d。

4.3 產后用藥 分娩時加用氫化可的松100mg/d靜脈輸注，連用3d。產后繼續每日服用潑尼松60mg，連用2周～4周。由于分娩前后均應用大量激素，產后需回奶，及早口服溴隱亭、焦麥芽，用芒硝外敷雙側乳房，減少乳脹痛苦和乳腺炎發生率。

5 并發癥的護理

5.1 產后出血 系統性紅斑狼瘡病人常有血小板偏低，質量也有缺陷，同時存在血小板抗體，易引起產后出血較多［7］。因此，應立即使用催產素；并按摩子宮，予砂袋壓迫宮底6h，術后2h內30min按摩子宮1次，出血減少改為每小時1次，以促進子宮收縮，注意子宮復舊和惡露情況，保留會陰墊；密切觀察產婦生命體征、全身情況和面色，并備好止血藥物和交叉配血后的血液制品。

5.2 產褥感染 系統性紅斑狼瘡病人因長期使用糖皮質激素，母體免疫受抑制，易發生產褥感染。因此，醫護人員應嚴格執行無菌操作，仔細觀察病人的食欲、精神、水腫情況和體溫、心率、呼吸的變化；每日進行會陰沖洗2次，及時更換會陰墊，保持床單位及衣物的清潔；觀察惡露性質、量及氣味，會陰及腹部傷口的情況，認真做好記錄。術后應用抗生素3d，有效預防感染。

6 新生兒監護

6.1 血糖監測 系統性紅斑狼瘡孕婦的胎兒屬高度危險兒，應密切注意新生兒血糖變化，新生兒出生時極易發生低血糖，這是與孕婦分娩前加大腎上腺激素劑量有關。出生后立即采足跟血，血糖＜2.3mmol/L時給予葡萄糖水人工喂養。新生兒不主張母乳喂養，應間隔4h人工喂養1次，并指導正確人工喂養的方法。

6.2 心電監護 系統性紅斑狼瘡病人由于自身產生的免疫抗體，由于免疫復合物可以沉積在胎兒心臟，導致胎兒心臟彈性纖維組織增生，傳導系統纖維變性，新生兒可以出現心動過緩、心律不齊、完全性或不完全性心臟傳導阻滯。新生兒出生后應持續監護心率、血氧飽和度，發現心率減慢及時通知醫生給予相應處理。本組除2例新生兒心率＜100/min，轉入NICU進行治療，其余新生兒無此并發癥發生。

總之，狼瘡性腎炎病人應在病情控制平穩后妊娠，孕期嚴密觀察病情變化，合理應用糖皮質激素、降壓藥、抗凝藥等，并全面評估病人的病情，制定合理有效的護理措施；同時加強產后并發癥的護理及新生兒的監護，使病人安全度過孕產期，達到有效治療目標，保證母子平安。

［1］Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1997，40：1725.

［2］Tan EM，Cohen AS，Fries JF，etal.The 1982revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum，1982，25：1271－1277.

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［4］張巖，楊慧霞，廖秦平.妊娠合并系統性紅斑狼瘡的妊娠結局和預后［J］.中華圍產醫學雜志，2009（12）：117－121.

［5］Moroni G，Ponticelli C.Pregnancy after lupus nephritis［J］.Lupus，2005，14：89－94.

［6］Khamashta MA.Systemic lupus erythematosus and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20（4）：685－694.

［7］楊慶永，廖元興，楊慧蘭.系統性紅斑狼瘡與妊娠［J］.中國皮膚性病學雜志，2003，17（2）：131－132.