回腸代膀胱尿流改道病人生活質量及其影響因素的研究進展

劉常清，任宏飛，李曉玲，彭胤瓊，范冬萍，劉 玲，馬 莉，何其英

膀胱癌是繼前列腺癌后的第二大常見的泌尿系惡性腫瘤，發病率高且易復發，其5年生存率為40%～60%［1］。目前在臨床上行膀胱根治性全切再加尿流改道是治療膀胱癌的主要方法［2］，被看做是膀胱癌治療的一個安全的程序和金標準［3］。尿流改道后尿液從腹壁造口排出，改變了病人正常的排尿方式，病人需終身使用和佩戴尿路造口袋，這將會影響其自我形象及心理狀態，同時有可能煎受近遠期并發癥的困擾。據報道，膀胱癌病人尿路造口術后并發癥發生率較高，其中約50%是由于病人出院后缺少專業人員的指導及造口知識缺乏導致自我護理不當而引起［4］。這些因素對病人生活造成諸多不便，影響其生活質量。現就國內外膀胱癌行回腸代膀胱尿流改道病人的生活質量及其影響因素的研究進展做一綜述。

1 回腸代膀胱尿流改道病人的生活質量

1.1 國內現狀 朱桂芳等［5］的研究結果表明，大部分回腸代膀胱尿流改道病人的生活質量處于中等水平，但病人在心理功能、軀體功能及社會功能方面均受到較大影響，其中性功能問題最為突出，優良率僅為10%［6］。由于造口部位有異味以及無規律排尿等因素困擾著病人，其業余娛樂減少，工作和學習能力下降，出現社會生活功能限制，表現為病人術后與社會接觸明顯減少［6］。通過對病人自我形象的調查結果表明，回腸代膀胱尿流改道病人自我形象紊亂的發生率高達51.9%，直接影響病人的康復和生活質量；相關調查同時還發現病人越年輕，受教育程度越高，回腸代膀胱尿流改道術后給病人帶來的心理壓力越大，自我形象紊亂發生率越高［7］。因此，在對回腸代膀胱尿流改道病人的治療與護理過程中，除了進行常規護理外，還應重視病人的心理護理，及時發現和處理自我形象紊亂的心理問題，改善病人的生活質量。

1.2 國外現狀 Hara等［8］用生活質量簡表（Short Form－36）對85例尿流改道病人生活質量的調查研究結果表明，尿流改道術后病人的社會功能要低于一般健康人群，但病人術后的總體健康狀況及生活質量均較滿意。Yuh等［9］的調查結果顯示，病人在尿流改道術后3個月生活質量遭受手術的打擊后回升到基線水平，且隨著術后康復時間的延長，其生活質量會進一步改善，其快速的康復與早期回歸身體功能鍛煉有關。尿流改道腹壁造口對病人生活質量產生明顯的影響，但總的說來，病人生活質量自覺較滿意，尤其是那些日常及社會生活更為積極的病人［10］。提示醫護人員應對病人進行詳細的健康教育，指導病人功能鍛煉并進行腹壁造口的自我管理，從而提高造口管理的質量，進而提高病人的生活質量。

2 回腸代膀胱尿流改道病人生活質量的影響因素

一項納入40個研究共3 645例病人的系統評價結果表明，不同尿流改道術后病人的生活質量差異無統計學意義，其影響并決定病人生活質量的主要因素為家庭狀況、人際關系、健康狀態以及經濟情況［11］。另有對40例回腸代膀胱尿流改道術后病人的問卷調查結果表明，影響病人術后生活質量的主要因素有年齡、婚姻狀況、文化程度、自理能力及造口護理等，并發現自理能力與造口時間呈正相關［5］。

2.1 性別與年齡 一項對65例（男女比為4∶1，平均年齡為72歲，年齡跨度為40歲～88歲）回腸代膀胱尿流改道病人平均隨訪30個月后（跨度為6個月～74個月）的調查研究結果表明，97%的回腸代膀胱尿流改道病人術前接受了造口專科的健康教育，但僅有32例（49%）病人出院時自覺在造口護理方面的技能掌握較滿意，其中有34例（52%）病人，包括85%的女性和44%的男性進行自我尿路造口管理，女性與男性相比差異有統計學意義（P＝0.009），該研究多因素分析得出，病人生活質量的提高及心理狀態的改善與術前的健康教育質量（β＝0.44，P＜0.001）及造口自我管理（β＝0.25，P＝0.02）有關［12］。另有研究結果表明，男性病人在認知功能方面強于女性病人［5］；但女性病人在造口自我管理積極性方面比男性更主動［12］。因此，應對病人給予個性化的干預措施，如放尿技巧、飲食調節、皮膚護理、定期復查，創造條件讓病人參加造口聯誼會，實施健康教育指導，增強病人的自理能力，從而提高其生活質量［5］。

2.2 手術方式及不同腸段替代物 Harano等［13］對膀胱癌原位新膀胱術與回腸代膀胱尿流改道兩種不同手術方式病人的生活質量、排尿功能及并發癥方面的比較結果顯示，使用造口袋是影響回腸代膀胱尿流改道病人術后生活質量的主要因素，但兩組病人總體的生活質量評價還是較理想。在排尿功能方面，回腸代膀胱尿流改道組病人較原位新膀胱組的病人更為滿意，而且在老年病人中，要比原位新膀胱組病人更容易管理［1］，但排尿功能均會對病人生活質量產生影響［14］，在并發癥方面兩組比較差異無統計學意義［13］。另有研究結果表明，原位新膀胱組只有在生命活力、社會功能、軀體疼痛等方面略差于回腸代膀胱尿流改道組，而其他生活質量方面及總體情況均優于回腸代膀胱尿流改道組的病人，其中原位新膀胱組比回腸代膀胱尿流改道病人組具有更好的身體功能及更積極的生活態度，且術后病人的性欲也高于回腸代膀胱尿流改道組的病人，但兩組報告性生活滿意度均較低下［15］。調查進一步發現回腸代膀胱尿流改道組病人自我形象表現更差，不過會隨著術后康復時間的延長，其自我形象會得到提升，但進展較慢［14］。由于病人顧慮其造口有漏尿氣味及欠佳的自我形象，因而表現為社交不積極故而限制其社交活動［15］，進而影響病人的生活質量。

膀胱全切尿流改道術所采用的腸段替代物主要有回腸和結腸，目前在臨床上大多采用回腸代膀胱，而采用哪種腸段替代物后病人的生活質量會更優越呢？一項系統評價結果顯示，盡管很多研究表明實施腸段代膀胱術后的病人生活質量有所改善，但是大多數研究均為回顧性的非隨機對照試驗，前瞻性隨機對照研究極少，所以論證強度不夠，證據不太充分，提示目前還不能說明哪種腸段代膀胱對病人生活質量的改善更為優越［16］。Park等［17］的研究也指出，對膀胱癌病人行哪種膀胱替代物最優，在其生活質量方面的影響仍存在爭論，這主要是由于文化、地區和研究人群的不同對尿流改道術后病人生活質量缺乏統一的定義，此外還主要決定于所采用的測量形式（如開放系統的面對面的訪談、電話隨訪、代理人評價、病人自我報告等）以及測量量表的不同。

2.3 術后病人的心理健康 徐國江［18］對回腸代膀胱尿流改道病人的心理狀態做了分析，認為病人的心理康復可以促進其軀體的康復，增強疾病的治療效果，并決定其生活質量狀況。回腸代膀胱尿流改道術后病人存在不同程度的心理問題可能與手術后病人腹壁造口、終身佩戴造口袋有關。病人的原有正常排尿方式發生了改變，無法同正常人一樣從尿道自控排尿，這一點將會導致病人的情緒低落，出現消極的心理感受，進而影響到其術后的生活質量。另外，病人終身佩戴尿路造口袋，可能使病人自認為形象有異于正常人，因而使其產生自我形象紊亂等心理問題［19］。張愛華［20］對膀胱全切原位新膀胱術后病人的心理狀態進行了分析及護理干預，結果表明術后病人容易出現抑郁心理，且抑郁與家屬支持、住院費用、自身健康評價、疼痛程度、生活事件和艾森克人格問卷（P因子）等因素有關。提示醫院、家庭、社會應共同為回腸代膀胱尿流改道病人提供醫療及心理上的支持和幫助，緩解病人的心理壓力，幫助病人重建和提高適應與自我照顧的能力，從而恢復自信及尊嚴，改善其生活質量。

2.4 術后并發癥 回腸代膀胱尿流改道病人的術后并發癥發生率高達41.6%，其常見的造口并發癥包括造口周圍刺激性皮炎、造口狹窄、造口處黏膜皮膚分離、造口回縮、造口凹陷、造口旁疝及造口周圍尿酸結晶等［21］。一項對回腸代膀胱尿流改道病人腸膀胱黏液所致并發癥相關問題進行的分析結果顯示，由于腸段的分泌作用出現了一些較為常見的如回腸膀胱內結石及反復發生的泌尿系感染等遠期并發癥，影響病人術后的生活質量［22］。另有研究表明，隨著病人術后生存時間的延長，并發癥發生率也會增加［3］。分析尿路造口并發癥的原因，積極預防并控制并發癥的發生，對減少病人痛苦及促進康復有著重要的意義［23］。因此需要教育病人及時隨訪，隨時檢查并發癥情況，做到提前預防。

2.5 健康教育 張春秀等［24］分析了永久性腸造口病人對造口知識的需求情況，結果表明所有的病人均希望有良好的社會支持，97.1%的病人希望能定期參加造口聯誼會，且病人渴望了解有關工作和生活、造口用品的選擇、造口周圍皮膚護理、并發癥的觀察與處理、訓練規律排便等方面的知識。建議開展多元化的院外教育，充分發揮造口治療師及造口專科護士的作用，定期召開造口聯誼會，幫助病人學習和掌握造口知識，從而提高院外造口病人的生活質量。另有對回腸代膀胱尿流改道病人健康教育與生活質量的相關性的研究結果表明，回腸代膀胱尿流改道病人對造口知識掌握較差，但隨著造口時間的延長和身體的逐漸康復，病人的學習能力及欲望和對造口知識的掌握程度均在提高，因而會逐漸適應造口所帶來的生理和心理變化［25］。進一步提示應采取多種方式相結合的健康指導形式，以滿足病人對健康教育的需求，從而提高病人的生活質量。蘇曉萍等［26］通過制訂回腸代膀胱尿流改道病人造口自我護理的健康教育路徑表，對30例回腸代膀胱尿流改道病人實施連續、系統的健康教育指導，結果顯示，明顯減少了造口周圍皮膚問題的發生，提高了病人造口自我護理的能力及生活質量。

3 小結

回腸代膀胱尿流改道病人通過加強疾病的治療與護理，其生活質量有所改善，但由于尿流改道及佩戴造口袋，病人身心均受到一定程度的影響，其生活質量現狀仍不理想，且受多種因素影響，如性別與年齡、手術因素、病人的心理狀態、術后并發癥、造口護理及相關的健康教育等在一定程度上影響著病人的生活質量。目前，國內外都對該類病人的生活質量及其影響因素做了一定的研究，取得了一定的成效，有助于在護理回腸代膀胱尿流改道病人時借鑒參考，以便更好地護理該類病人，促進他們的健康，提高其生活質量。但是國內外的研究也存在一定的不足，其國內腸造口病人生活質量方面的研究已取得了一些進展，但尿路造口方面的研究還相對較少［27］，且大多有關尿路造口方面的研究質量不高，缺乏隨機對照試驗，論證強度不夠，大多只從某一方面探討膀胱癌術后病人的健康教育或護理問題，很少有較為全面的研究或系統評價。而國外的研究大多集中在采用何種尿流改道術式對病人生活質量的影響方面，也從一定程度上分析了影響病人生活質量的因素。但是，采用何種尿流改道對病人生活質量的影響尚未明確，仍然是百家爭鳴。而且國外的研究缺乏護理對尿流改道病人的影響及其作用方面的研究，缺乏探討健康教育及護理干預的積極影響等方面的研究。另外，國外與我國存在文化地區差異，人口結構不同，所以研究結果的參考價值有待商榷，故有必要借鑒國外的研究方法及結論對我國此類病人進行一定程度的大樣本研究，進一步探討膀胱癌行回腸代膀胱尿流改道病人的生活質量及其影響因素，從而更好地治療和護理回腸代膀胱尿流改道病人，促進病人的健康和提高其生活質量。

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