后位內括約肌節段式部分切開術治療慢性肛裂的療效觀察

陳瑩璐，徐 月

（重慶市中醫院肛腸科 400021）

肛裂是由多種原因造成的肛管皮膚破裂，形成慢性感染性潰瘍，是一種常見的肛腸科疾病。臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘3大特征為其主要癥狀［1］。目前，專家認為肛裂的本質是缺血性潰瘍，發病的主要原因是內括約肌痙攣誘發肛后供血嚴重不足，日久難以愈合而形成潰瘍［2］。2011年9月至2013年1月本院肛腸科共收治慢性肛裂患者64例，分別采用后位內括約肌節段式部分切開術和后位內括約肌切開術治療，通過術后觀察及隨訪，發現后位內括約肌節段式部分切開術治療肛裂在愈合時間、術后并發癥發生率方面優于后位內括約肌切開術，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所有病例均為本科2010年3月至2013年1月期間住院的Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者，共64例。將所納入的64例病例按照平行、對照的方法隨機分為治療組和對照組。治療組31例，其中，男11例，女20例；年齡20～61歲，平均（41．28±10．47）歲；病程1．2～5．5年，平均（4．28±1．35）年；Ⅱ期肛裂14例，Ⅲ期肛裂17例。對照組33例，其中，男10例，女23例；年齡18～63歲，平均（40．37±9．11）歲；病程1．0～6．5年，平均（4．15±1．37）年；Ⅱ期肛裂17例，Ⅲ期肛裂16例。治療組行后位內括約肌節段式部分切開術，對照組行后位內括約肌切開術。兩組患者在性別、年齡、病程及肛裂分期等方面比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 病例選擇

1．2．1 納入標準 參照中華中醫藥學會肛腸分會《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》［3］確診。

1．2．2 排除標準 （1）合并混合痔、肛瘺、肛周膿腫患者；（2）嚴重心、腦、肺疾病患者；（3）嚴重肝、腎疾病或血液病患者；（4）直腸、結腸惡性腫瘤患者；（5）孕婦；（6）不能配合手術的精神病患者。

1．3 方法 術前準備、麻醉與體位參照《大腸肛門局部解剖與手術學》的方法［4］。

1．3．1 治療組 采用后位內括約肌節段式部分切開術。具體操作如下：骶管麻醉顯效后，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾，于截石位6點位肛緣處做一長約2cm放射狀切口，用食指確定括約肌間溝后，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達內括約肌下緣，鈍性完成內括約肌分離，將內括約肌下緣部分挑出切口外，厚度約0．3～0．5cm、寬度約1．0cm，用剪刀在游離的內括約肌下緣相距0．5cm處分別作3段切開，切斷寬度為0．5cm，將游離的內括約肌回納至切口內。伴哨兵痔和肛乳頭肥大者均予以結扎切除，修剪創面使傷口引流通暢。

1．3．2 對照組 采用后位肛門內括約肌切開術。參照《大腸肛門局部解剖與手術學》的方法［4］，具體操作如下：骶管麻醉顯效后，患者取右側臥位，常規消毒鋪單，于截石位6點位肛緣處做一長約3cm放射狀切口，以組織鉗提起切口的皮膚，向上銳性分離皮下堅硬的纖維化組織，將已暴露的外括約肌皮下部及內括約肌下緣切斷1cm，修剪創面使傷口引流通暢。

兩組患者術后處理方法相同，均常規預防性使用抗菌藥物3 d預防感染。手術當日進流質飲食，第2天起進普食。便后用中藥熏洗劑坐浴，傷口每日換藥。

1．4 觀察項目 （1）手術操作時間、術中出血量情況；（2）術后24 h傷口疼痛［5］、水腫及尿潴留［6］情況；（3）愈合時間及術后3個月復發情況；（4）術后3個月污染內褲、肛門畸形及大便失禁情況。

1．5 療效評價標準 參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》［7］，并結合臨床制訂。治愈：癥狀、體征消失或基本消失，創面上皮完全覆蓋，疤痕堅實。有效：癥狀、體征均有好轉，創面肉芽組織較新鮮，色紅。無效：癥狀、體征改善不明顯，創面肉芽組織色暗，生長很少，無明顯縮小趨勢。

1．6 統計學處理 采用SPSS17．0軟件對數據進行分析處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組患者臨床療效比較 治療組31例，治愈28例（90．32%），好轉3例（9．68%），總有效率100．00%；對照組33例，治 愈30例（90．91%），好 轉3例（9．09%），總 有 效 率100．00%。兩組患者治愈率比較差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組患者臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0．05）。3個月后復查無1例復發，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患者手術操作時間、術中出血量比較 治療組手術操作時間為（25．74±9．41）min，對照組手術操作時間為（22．89±7．26）min，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。治療組術中出血量為（30．24±6．86）mL，對照組術中出血量為（33．97±9．52）mL，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．3 兩組患者愈合時間比較 治療組愈合時間為（10．46±2．12）d，對照組愈合時間為（15．84±3．91）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。治療組切口創面愈合時間明顯短于對照組。

2．4 兩組患者并發癥比較 治療組術后當日視覺模擬評分法（visual analogue scale／score，VAS）疼痛評分大于或等于7分者2例，尿潴留1例（采用導尿），無水腫；術后3個月無污染內褲、鎖眼畸形及大便失禁病例。對照組術后當日VAS疼痛評分大于或等于7分者9例，尿潴留8例（采用導尿），無水腫；術后3個月污染內褲6例、鎖眼畸形2例，無大便失禁病例。兩組患者術后疼痛、尿潴留方面比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。兩組患者術后污染內褲方面比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

肛裂是肛腸科常見疾病之一，在肛門直腸專科疾病中，肛裂患者約占14%。肛裂的位置是相當恒定的，總是位于肛管后正中線附近［8］。肛裂分為急性期和慢性期，急性期肛裂絕大多數采用保守治療，慢性肛裂則多采用手術治療。

目前，治療慢性肛裂的手術方法較多，不同的手術方式各有其優缺點［9］。閉式內括約肌切斷術、化學性內括約肌切開術損傷組織少、疼痛小，但存在著病因無法去除、易感染、復發率高的問題［10］；側方內括約肌切開術要先切除后正中線的肛裂潰瘍面，然后重新在3點位或9點位肛緣作切口進行松解括約肌，療效尚可，但較之其他方法擴大了創面，易出現感染等并發癥［11］。后位內括約肌切開術選擇切斷肛管后位括約肌及周圍病變組織，解除了因內括約肌痙攣導致的便時肛門疼痛，消除了肛裂引起的便血和便秘，是目前治療肛裂的首選術式［12］。但后位內括約肌切開術創面大，恢復時間長且術后可能伴“鑰匙孔”樣肛門畸形并發癥，或引起肛管閉合不全而殘留糞渣污染內褲，甚至出現不同程度的短期大便失禁，給患者的生活帶來影響［13-14］。

后位內括約肌節段式部分切開術以內括約肌可切但不可多切為手術治療的指導方向。在直視下操作，術野清晰，便于術者準確掌握所需切斷的括約肌厚度，節段式部分切開避免了過多損傷肛門后正中位的正常組織，有效地縮小了創面。通過與后位內括約肌切開術對照，在治療組中無1例發生不同程度的肛門失禁，亦可見該術式的安全性。在臨床觀察中，治療組的治愈率（90．32%）與對照組的治愈率（90．91%）相當，均是有效的手術方式，但治療組切口創面愈合時間明顯短于對照組，后位內括約肌節段式部分切開術優于后位內括約肌切開術。

總之，后位肛門內括約肌節段式部分切開術能安全、有效地治療慢性肛裂，同時又能縮短傷口愈合時間，最大限度地保護肛門功能，為治療慢性肛裂提供了一種有效、安全的手術方式。

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