1 745例Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者使用PPI預防應激性潰瘍的調查分析

徐中良，李云川，向 萍△

（1.重慶醫科大學附屬永川醫院藥學部，重慶永川 402160；2.重慶市急救醫療中心信息科 400014）

應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在受到嚴重創傷、手術及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的并發癥。SU的發病機制復雜，其病理生理基礎是胃黏膜缺血的改變。目前認為胃酸雖然不是導致黏膜損傷的惟一因素，但其在SU的發生中起著非常重要的作用。有研究顯示，在多數醫院對于非重癥監護室患者常規預防SU往往是不必要的，有時甚至是不恰當的，過度的抑酸治療不僅會增加患者的醫療負擔，并且會增加藥物不良反應和藥物間相互作用［1－4］。本研究回顧性分析2013年1～4月重慶醫科大學附屬永川醫院外科住院的Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者臨床資料，對使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）預防SU的合理性進行評價，為促進臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《外科手術部位感染預防指南》對外科切口的分類標準，抽取2013年1～4月外科住院的Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者出院病歷（除外住院天數少于3d的病例），共計1 745份。其中，男790例，女955例，男女比例為0.83∶1.00；年齡6個月至89歲，中位年齡39歲。

1.2 方法 依據中華醫學雜志編輯委員會制訂的《應激性潰瘍防治建議》和美國衛生系統藥師協會（american society of health system pharmacists，ASHP）預防SU指南為標準，對高危人群判定和用藥時機進行評價。給藥劑量以藥品說明書的用法、用量為標準，超過則視為劑量過大。而預防用藥的療程，按國內建議圍術期前1周內用藥，超過1周則視為療程過長。

1.3 統計學處理 對抽樣病例進行分病區登記，對預防SU藥物的使用情況進行匯總、統計，采用SPSS11.5.0軟件進行分析，總體間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；不同科室間兩兩比較采用調整檢驗水準后進行，以P＜0.032為差異有統計學意義。

2 結 果

使用PPI預防SU的總例數為540例，總預防用藥率為30.95%，對科室間總的預防用藥情況進行比較（χ2＝852.229，P＝0.000），差異有統計學意義；其中ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神經外科的總預防用藥率較其他科室高（除外ICU、胸外科和神經外科與骨科之間比較，差異無統計學意義），P＜0.032。有高危因素232例，預防用藥率為72.41%。對科室有高危因素用藥情況進行比較（χ2＝94.955，P＝0.000），差異有統計學意義。無高危因素1 513例，預防用藥率為24.59%，對科室無高危因素用藥情況進行比較（χ2＝718.416，P＝0.000），差異有統計學意義；其中，普外科、泌尿科和胸外科的無高危因素用藥率較其他科室高（除外ICU、骨科與胸外科之間比較，差異無統計學意義），P＜0.032。在調查病例中骨科1例、神經外科2例出現應激性潰瘍出血（stress ulcer bleeding，SUB），發生率為0.17%；在預防SU的藥物中，蘭索拉唑的使用率高于奧美拉唑和泮托拉唑；術前預防用藥率為14.44%，用藥劑量過大的占0.93%，預防用藥療程過長的占12.78%。見表1～3。

表1 各科室手術患者預防SU的基本情況

表2 各科室手術患者預防用藥的評價

表3 手術患者預防用藥各科室間比較

續表3 手術患者預防用藥各科室間比較

續表3 手術患者預防用藥各科室間比較

3 討 論

3.1 總預防用藥情況 在休克、創傷、燒傷、腦外傷、呼吸功能和腎功能衰竭以及嚴重感染等應激情況下，患者在數小時到數天內即可出現急性胃黏膜糜爛或潰瘍，如糜爛等病變持續則可發生大出血。目前，國內外針對危重患者采取措施預防SU已達成共識［5］。本次調查顯示本院Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者使用PPI預防SU的總預防用藥率為30.95%，除外ICU、胸外科和神經外科與骨科之間比較，ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神經外科的總預防用藥率高于其他科室；其中，ICU均為有高危因素用藥，主要涉及顱腦損傷、失血性休克以及嚴重感染等，而普外科、泌尿科和胸外科的總預防用藥率高于其他科室，可能是手術范圍涉及胸腹部復雜大手術；另一方面普外科手術用藥目的可能與預防反流性食管炎、胃炎等相關，如直腸、結腸腫瘤、膽囊切除術可能發生膽汁反流性胃炎；而胃癌、食管癌等上消化道腫瘤切除術后，可造成胃排空障礙，易導致反流性食管炎、胃炎。有調查研究認為外科手術患者預防SU存在差異，可能與手術部位、復雜性、困難程度以及醫生對預防SU的認識與用藥習慣等因素相關［6］。這可能是上述科室預防用藥比例高的原因。而眼科、產科的手術患者預防用藥率則較低，可能與該科室患者存在高危因素較少有關。

3.2 各科室預防用藥情況 目前，沒有臨床研究證實有必要對普通病房的患者采取措施預防SU，除非患者至少有1個獨立高危因素［7］。ASHP應激性潰瘍預防指南指出，對于非重癥監護室的手術患者不推薦在少于2個高危因素時預防用藥。本次調查顯示有高危因素的Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者預防用藥率為72.41%。雖然ICU、產科、兒外科和神經外科預防用藥率最高，但與其他科室之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。產科有高危因素2例，分別為合并失血性休克和凝血機制障礙，具有預防用藥的獨立高危因素。兒外科有高危因素2例，分別為腸套疊復位術及結腸切除術。目前，尚無兒童使用PPI預防用藥的經驗，長期使用PPI有可能帶來包括骨折、呼吸系統感染等用藥風險［8］。因此，PPI在兒童用于預防SU更需考慮藥物的不良反應，同時可采取適合兒童的預防措施，以減少病死率。

盡管PPI對于提高危重患者胃內pH是安全、有效的［9］。但臨床針對外科手術患者使用PPI預防SU的發生，仍應嚴格掌握適應證，避免藥物濫用。本研究顯示本院Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者中無高危因素預防用藥率達24.59%，除外ICU、骨科與胸外科，普外科、泌尿科和胸外科的無高危因素用藥率高于其他科室。在一項針對非重癥監護室住院患者的多變量分析中，忽視抑酸治療的不良反應和害怕法律后果是醫師不恰當開具處方預防SU的重要影響因素［10］。提示臨床需準確評估患者的危險因素，謹慎使用PPI。

3.3 預防用藥的品種選擇、時機、劑量和療程 本次調查顯示，在預防用藥品種的選擇上，蘭索拉唑的使用率高于奧美拉唑和泮托拉唑，這可能與科室的用藥習慣有關，如泌尿科大部分患者預防用藥使用泮托拉唑，而普外科使用泮托拉唑的患者少于奧美拉唑和蘭索拉唑。有研究顯示，泮托拉唑與奧美拉唑用于預防創傷后SUB時療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）［11］。因此，在預防用藥的選擇上，不建議同類藥物之間更換使用。近年來，在針對有高危因素的患者使用PPI和H2受體阻斷藥預防SUB的系統回顧和成本效益分析顯示，使用PPI是最有效的預防策略［12－15］。但其缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗。因此，臨床針對有高危因素的手術患者預防SU時，除需嚴格限制SU預防用藥指征，規范PPI的合理使用外，還應考慮藥物的經濟性。

在預防用藥的給藥時機上，術前給藥的比例14.44%，提示目前大多數醫生仍選擇在術后用藥，這與《應激性潰瘍防治建議》在圍術期前1周內應用抑酸藥或抗酸藥不相符。但相關的研究也顯示術后預防性使用抑酸藥的直腸癌患者，其SUB的發生率顯著低于未預防用藥的患者，提示術后使用抑酸藥對SUB仍具有一定的效果［16］。因此，對有高危因素的急診手術患者建議仍可在術后用藥。

在預防用藥中劑量過大者5例，占0.93%；而在使用療程上有12.78%的手術患者不符合上述評價標準。由于PPI具有抑制胃酸分泌作用強大且持久的特點，可使胃內pH升高引起細菌繁殖，對危重患者可能成為醫源性感染的途徑。因此，臨床應嚴格按照藥品說明書的用法、用量給藥，并規范PPI的停藥指征。目前，用PPI預防兒童SU的報道較少，PPI預防SU的合適劑量也尚未確定。有研究顯示在接受器官移植的患兒，術后經胃管給予奧美拉唑（每次0.5mg／kg，每12h1次）和碳酸氫鈉混懸液，連續2d檢測胃液pH，發現對大多數患兒即有抑酸作用［17］。由于不同年齡患兒的胃酸分泌存在差異，PPI在兒童用于預防和治療都應慎重，避免對患兒產生危害。

本次調查中有3例患者出現了SUB，均為高齡這一危險因素。其中骨科1例合并潰瘍病史，術前使用蘭索拉唑14d，術后7d胃管內引流出咖啡色胃液；而神經外科2例患者均為顱腦手術，其中1例為術前1d使用泮托拉唑，術后8d患者出現黑色便；另1例為術前1d使用蘭索拉唑，術后1d胃管內引流出咖啡色胃液。由于PPI在抑制胃酸分泌的強度上沒有顯著性差異，在作用時間上略有差別［18］。因此，對擬作重大手術的患者，應在術前1周內應用口服抑酸藥；而對有嚴重創傷、高危人群的預防，可在疾病發生后靜脈滴注PPI。

綜上所述，本院臨床醫生在使用PPI預防Ⅱ、Ⅲ類切口手術患者發生SU時，存在無高危因素用藥、用藥時機不恰當、療程過長等現象。因此，通過評價PPI預防SU的使用情況，不僅了解了臨床用藥情況，對促進合理用藥和保障醫療安全也具有重要意義。

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