樹突狀細胞在胃癌臨床治療意義的研究進展

劉繼威，魏曉東 綜述，唐艷萍△審校

（1.天津中醫藥大學研究生院 300193；2.天津市南開醫院第四內科 300199）

胃癌是消化道系統常見的惡性腫瘤，病死率較高，嚴重威脅人類健康。傳統的胃癌治療手段如手術、放療、化療，均存在其本身難以克服的局限性［1］，為此，國內外學者致力于探索新型輔助療法，如免疫治療已成為當前的研究熱點［2］。樹突狀細胞（dendritic cells，DC）是一種抗原提呈細胞（antigen presenting cells，APC）［3］，是目前發現的功能最強、惟一能激活靜息T細胞的APC，其強大的抗原提呈及免疫激發能力在對腫瘤治療方面的優勢引起了人們的高度關注，在介導機體的免疫反應、抵御惡性腫瘤中發揮重要作用［4-5］。本文就近年來DC對胃癌臨床治療意義方面做一綜述。

1 胃癌的類型與治療現狀

1.1 胃癌的病理分型與分期 1979年，根據胃癌組織類型和分化程度WHO發表了胃癌國際分型法，即將胃癌分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、腺鱗癌、未分化癌、鱗狀細胞癌、類癌。另外依據胃癌大體形態和癌腫在胃壁浸潤不同深度，一般將其分為兩期，即早期胃癌和進展期胃癌。一般不論病灶大小，有無淋巴結轉移但癌瘤局限于黏膜或黏膜下層者均為早期胃癌，而病變超過黏膜下層、漿膜下層、浸潤肌層、漿膜層或穿過漿膜外為進展期胃癌也稱為中、晚期胃癌。

1.2 胃癌治療現狀 手術、放療、化療作為傳統的胃癌治療手段，仍然是目前運用做多的治療方法，但是這些治療帶來的不良反應仍是一個世界性難題。一方面國內不少學者運用中藥治療癌癥方面取得了令人鼓舞的成就；另一方面國內外學者繼手術、化療、放療之后，正在嘗試免疫治療（即主要通過誘導腫瘤細胞自身生長的停滯或凋亡并誘導機體內產生特異性的抗腫瘤免疫反應等手段），目前DC 回輸療法已經試驗于臨床，為人類克服胃癌的威脅帶來了希望［6］。

2 DC 與胃癌

2.1 DC 及其免疫機制 DC 是1973年Steinman 等［7］在小鼠脾臟組織中分離發現的，一類具有樹突樣或偽足樣突起的細胞。DC 是在功能上與粒細胞巨噬細胞、淋巴細胞不同的一類吞噬細胞。

成熟的DC 能高水平表達表面標志CD83 分子（其具有相對特異性），以及細胞表面輔助分子如人類白細胞抗原-DR（human leueocyte antigen，HLA-DR）、CD80、CD86 等協同刺激分子和勃附分子等。成熟的DC能將處理過的抗原肽提呈于細胞表面以便T細胞識別，并誘導抗原特異性細胞毒性T淋巴細胞（CTL）大量產生，使免疫應答啟動，同時能自身合成并分泌重要的細胞因子（或誘導其他細胞分泌）激活自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）和巨噬細胞，促進機體的非特異性的免疫應答建立以殺傷腫瘤細胞。

2.2 DC 與免疫逃逸 腫瘤細胞之所以能無限增生是因為它逃逸免疫細胞的殺傷作用。雖然目前其逃逸機制尚雖然未完全明了，但學者主要認為是由于以下兩方面：（1）腫瘤細胞的免疫原性低，并具有抗原調變能力；（2）腫瘤宿主內DC功能缺陷。某些細胞因子（如本文后面提到的血管內皮生長因子）導致DC 功能缺陷，使其提呈腫瘤抗原及激活T細胞的功能減弱或者不能有效的實現，因此不能有效的啟動免疫應答而對腫瘤細胞的殺傷力減弱。

2.3 DC 在胃癌臨床治療意義

2.3.1 胃癌浸潤性DC CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等的表達及其臨床意義 CD83 是成熟CD細胞表達的，具有相對特異性的表面標志分子，是一個相對分子質量為45 ×103 的轉運蛋白（免疫球蛋白的一種）。國內外對CD83 在胃癌治療中的意義研究較多，在臨床意義方面，目前學者們觀點基本一致，即認為癌癥組織中低密度的CD83 與不良預后有關［8-9］。不少學者甚至認為CD83 的表達多少可以作為臨床指標，低數量的腫瘤浸潤的DC的CD83的患者生存年限更短［10］；也在預后差的腫瘤患者的原發病灶中，觀察到CD83 的密度低，即CD83 對胃癌預后有重要意義。

腫瘤區域CD83 的密度與腫瘤的進展緊密相關［11］。CD83主要表達于患者胃癌組織癌旁及正常胃黏膜上。胃癌患者TIDCs 的CD83、CD83 m RNA的表達與健康人比較可發現CD83 mRNA僅少數表達、CD83 也低水平的表達。其表達與胃癌TNM分期顯著負相關，但CD83mRNA表達數量與患者年齡、性別、腫瘤部位、浸潤深度、病理分期及淋巴結轉移情況無顯著相關性［12］。HLA-DR 抗原是人體主要組織相容性復合體（major histocompatibility com-plex，MHC）Ⅱ類分子中的一個主要類型，它與CD80（B7-1）、CD86（B7-2）均為細胞表面輔助分子，也稱共刺激分子。大量研究表明HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等的表達與腫瘤的發展密切相關。

對轉移或無轉移的胃癌患者中的胃癌組織或胃癌旁組織中的DC 檢測發現共刺激分子CD80、CD86 的表達少于正常胃組織，胃癌組織中成熟的DC數量減少，這說明共刺激分子CD80（B7-1）、CD86（B7-2）與胃癌發生、發展有關；胃癌組織中成熟的DC 數量減少，使抗原提呈功能下降，因此生物機體識別胃癌細胞能力下降，使腫瘤細胞逃逸免疫系統，致使胃癌發生、發展［13］。

張素芳等［14］研究了胃癌及癌前病變中DC 浸潤、HLA-DR抗原表達的臨床意義，鄭州大學第一附屬醫院病理科提供了77例手術切除后病理診斷明確的存檔蠟塊標本，其中有胃癌標本43例，慢性萎縮性胃炎伴不典型增生11例，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生13例，正常胃黏膜標本10例。對43例胃癌、24例癌前病變組織中的S-100＋DC、HLA-DR應用免疫組織化進行檢測，結果發現S-100＋DC與HLA-DR的表達呈正相關；在胃癌組、癌前病變組中S-100＋DC、HLA-DR的表達均顯著高于正常胃黏膜組（P＜0.05），但是在胃癌患者中（低分化、淋巴結轉移和遠處轉移）S-100＋DC數目明顯減少（P＜0.01）以及HLA-DR 在低分化胃癌中的陽性表達率顯著降低（P＜0.05），因此得出結論即胃黏膜中S-100＋DC 與HLA-DR的變化能反映胃癌局部的免疫狀態，二者在胃癌的發生、發展中起著重要作用。

此外有研究認為，胃癌組織內腫瘤浸潤DC（TIDC）數目的增多可能具有抗腫瘤轉移的作用。腫瘤組織中TIDC與多種惡性腫瘤的生物學行為密切相關［15］，如伴有TIDC高度浸潤的結腸癌、胃癌的遠處淋巴結的轉移的機會會明顯減少，此類TIDC 高度浸潤的肺癌、食管癌、膀胱癌的患者相對于伴TIDC低度浸潤的相同癌癥患者預后良好。

總之，通過對臨床的胃癌患者的胃癌腫瘤組織或胃癌旁組織內的DC 測定發現，DC 數量減少；相對特異性的表面標志分子CD83、表面輔助分子HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等表達減少使成熟的DC 減少，因此使DC 的功能缺陷，使胃癌發生、發展。癌癥組織中表達減少的CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 等表面分子與不良預后有關；可作為臨床指標使用。

2.3.2 DC 疫苗對胃癌治療的臨床意義 近年腫瘤免疫治療是研究的一個熱點，而腫瘤免疫療法的目的是發展腫瘤疫苗［16］，由于DC在抗原提呈過程中所處的特殊地位，這使得DC 疫苗成為腫瘤治療的新希望。這種腫瘤疫苗誘導機體的免疫系統來識別和清除其微小轉移灶，是治療性疫苗。目前有學者研究認為DC 疫苗能提高胃癌患者的免疫能力，使Ⅱ、Ⅲ患者的生存期延長。汪瀕［17］對第三軍醫大學西南醫院2001年4月至2002年6月住院治療經胃鏡及病理證實的胃癌患者47例進行了DC 在胃癌及治療方面的臨床研究，對胃癌患者和健康人外周血DC分析發現胃癌患者外周血D C免疫表型CD80、CD83 和HLA-DR的表達率明顯下降，且隨著TNM分期的發展而逐漸嚴重，外周血DC 免疫功能對預測胃癌預后有一定意義。并使用經外周血誘導培養及胃癌全抗原刺激的方法制備出了DC 疫苗，皮下注射，每劑5 ×106，1 次／周，治療4次后，胃癌患者外周血T淋巴細胞亞群，NK細胞活性及Thl型細胞因子明顯提高，免疫能力明顯增強，并誘導出了針對腫瘤抗原的T淋巴細胞反應，生存期延長，DC疫苗治療胃癌患者無明顯的毒副作用。

此外，由于目前化療仍是胃癌主要的治療方法，近年來，雖然胃癌化療藥物和方案在不斷更新，但如何提高化療療效仍是急需解決的問題。DC 聯合化療（DC回輸＋化療）治療晚期胃癌和單純化療比較，雖然治療后兩組患者的臨床療效相近，但能夠減輕化療的不良反應，增強機體的免疫功能，減弱機體的免疫抑制功能，改善患者的生活質量［18］；進行DC回輸時的不良反應主要是發熱，而未發現嚴重不良反應（Ⅲ級以上）。

國外學者也在積極探索DC聯合化療治療胃癌的方法。Weihauch 等［19］以病理分期為中晚期的胃癌患者為樣本，應用以單純ELF 方案化療和術后未行化療為對照組，以ELF 方案聯合IL-2 活化的自體腫瘤細胞抗原致敏的DC腫瘤疫苗治療為觀察組，治療結果顯示，ELF 方案聯合DC腫瘤治療較單純化療能夠使術后1年復發率明顯降低，術后2年生存率明顯提高，該實驗充分證明，DC能夠使胃癌術后患者的生存率得到提升，能遏制術后腫瘤的復發。

2.3.3 胃癌浸潤DC 與腫瘤血管生成的相關性及臨床意義 血管的異常活躍發育是惡性腫瘤生長的重要條件。在腫瘤血管生成中處于核心地位的血管生成因子，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是活性最強、專屬性最高的血管生成因子。腫瘤的生長與VEGF 密切相關。

DC 能直接或間接地介導VEGF 生成，而腫瘤源性VEGF又影響DC的成熟。Gabrilovich 等［20］證實腫瘤的發生、發展是由于宿主的DC 存在某些缺陷，而致使其無法有效地提呈腫瘤抗原。目前多數學者認為是腫瘤細胞能分泌VEGF 等細胞抑制因子作用于DCs，致使其表面分子的表達發生變化，而使腫瘤細胞發生免疫逃逸［21-22］。在DC 體外分化成熟過程中，若加入含有VEGF 的培養液能顯著抑制DC 的數量，這也進一步說明VEGF 對DC 有直接或間接的影響［23］。

國內已有報道有關VEGF 表達與DC 浸潤肺癌，乳腺癌等的相關性及預后，學者認為其可作為估計預后、指導制定合理治療方案的指標［24］。

3 展 望

綜上所述，腫瘤組織內DC的表面分子CD83、HLA-DR、CD80、CD86、S-100＋DC 及腫瘤組織內VEGF的多少與腫瘤發生發展密切相關，可作為估計預后、指導合理治療方案的指標之一；DC 疫苗直接或聯合化療治療胃癌具有重要意義。國內外學者在DC用于腫瘤臨床治療方面進行了有益的嘗試，2010年4月，美國食品藥品管理局（FDA）批準的第一個治療癌癥的DC 疫苗。這種疫苗，已被批準用于在某些轉移性前列腺癌［25］。這說明DC對腫瘤的治療作用已被國際認可。DC在治療胃癌方面的雖然只限于試驗階段，其臨床意義已日益凸顯。但是運用于臨床還有一段很長的路，還需要更多的受試人，以及更多學者的努力，反復的臨床摸索和試驗，使DC直接治療或輔助治療癌癥早日實現。

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