胸腹聯合傷早期診斷及治療的臨床分析

涂 奔

（貴州省織金縣人民醫院 貴州 織金 552100）

（1.膽通胰腺疾病的診治進展，2.胸腹聯合傷的急救和治療，3.直腸癌的診治進展）

胸腹聯合傷（combined thoracoabdominal injury，CTI）是指同時發生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷，常合并有其他解剖部位的損傷。胸腹聯合傷在臨床上較為常見，但又尤其獨特的病理特征，導致其經常被臨床診斷所忽略，從而造成患者的診治延誤［1］。胸腹聯合傷可能對患者造成較大的影響，其預后決定了患者是否伴有內臟發生損傷，而且臨床常見胸腹聯合傷患者伴有機體的其他組織、器官發生損傷，如骨折、胸外傷或腦部損傷等，這些損傷的臨床癥狀和胸腹聯合傷癥狀相似，這就導致了上述病癥有可能掩蓋了胸腹聯合傷患者的病例特征和以及其病史，從而導致胸腹

聯合傷不能明確診斷；同時又因為一些表現較為輕微、并不明顯的損傷，也有可能引起腹部臟器的損傷［2］。因此，廣大醫務工作者對于胸腹聯合傷的診斷與治療，必須反復檢查，密切觀察，妥善處理。本研究回顧性總結分析我院在2010年1月至2012年12月期間收治的80例胸腹聯合傷患者的臨床病例資料，根據患者損傷情況采取相應的救治措施，并分析上述患者的臨床治療效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院在2010年1月至2012年12月期間收治的80例胸腹聯合傷患者。其中男49例，女31例。年齡自15歲至67歲，平均年齡為34.6歲。患者受傷原因包括：交通事故引起的腹部損傷25例，高處墜落引起的損傷24例，撞傷12例，塌方被壓傷患者9例，原因不詳患者10例。所有患者入院后均進行X射線、實驗室檢查等診斷。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及腹部壓痛，其中面色蒼白、脈率快、休克12例；腹痛劇烈、腹膜刺激征14例，呼吸急促并胸痛15例。

1.2 治療方法：患者入急診科后，開通綠色通道有效減少院內中間環節。監測生命體征、心電圖和血氧飽和度，并初步評估傷情、全面體檢。保持呼吸道暢通和吸氧，張力性氣胸行穿刺減臟或緊急胸腔閉式引流而迅速緩解呼吸困難，5例氣管插管輔助通氣。建立靜脈通道2-3路 （15例深靜脈置管），積極擴容抗休克治療。積極做好術前準備：12例患者先后或同時行開胸.開腹探查，行臟器修補術；28例先行開胸探查處理胸內損傷后，經膈肌裂口擴大行腹腔臟器修補術；25例先行升腹探查處理腹內臟器損傷，再修補膈肌裂口［3］。

2 結果

本組80例患者中，術前確診34例 （42.5%），其余患者術中探查確診。所有患者經積極外科治療后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心臟壓塞，1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

胸腹聯合傷是指同一致傷因素同時造成胸腹腔臟器的連續性損傷。其中包括膈肌損傷，而不伴有膈肌損傷者只能稱為胸腹多發傷。胸腹聯合傷由于發病急驟，院前時間多無法控制，因此，搶救成功的關鍵在于縮短院內術前的時問。救治措施是否及時、恰當，真接關系到后續治療的成敗。急救措施包括：（1）對開放性氣胸廈及時封閉，減壓和包扎固定；（2）確保呼吸道通暢，防止誤吸，充分給氧；（3）迅速建立多條補液通道，維持有效循環容量，防治休克；（4）詳細的體檢及輔助檢查，明確診斷，做好手術準備。

胸腹聯合傷中部分患者合并有直腸癌，患者通常由于直腸癌手術而造成的一定程度的胸腹聯合傷。我國幾十年來的直腸癌治療經驗顯示，臨床大多采用腸系膜切除手術來針對治療遠端以及中段的直腸癌，但令人不樂觀的是，該手術后發生吻合口瘺現象的患者屢見不鮮，其發生概率甚至超過了十分之一，為患者帶來了極大的困擾不便，嚴重者甚至有生命危險。一些學者以及醫學工作者認為，直腸癌術后發生的吻合口瘺可能和全身或局部的原因相關。直腸癌術后吻合口瘺的發生，情況不嚴重者僅僅是延長了患者的住院時間，給患者帶來更多的身體以及精神的壓力，且增加了患者的經濟負擔，影響患者術后康復；病情嚴重患者的生命甚至都受到了威脅［4］。

部分胸腹聯合傷患者是由于肝膽胰腺疾病或者疾病治療過程造成的。傳統治療胰腺疾病的方法為，讓患者的腸道以及胰腺處于休息狀態，同時給予患者場外營養。通過營養支持可以維持患者的生物以及免疫功能、使得腸道功能維持在穩定水平，有效地減少細菌感染，從而減少感染率的發生，給予患者腸內營養更符合生理要求，更容易代謝。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，采用連續性血液透析濾過技術治療胰腺疾病已成為臨床多用手段。通過血液透析濾過過程使血液溫度降下來，同時可以隨時調整透析置換液的各種物質的含量濃度，從而調整透析置換液的滲透壓達到對全身循環系統內的炎癥介質進行調節、改善各個臟器的功能障，將血液中的乳酸清除出去，降低血液中的乳酸含量，從而減緩酸中毒癥狀［5］。

在對胸腹聯合傷患者進行救治前必須作出正確的診斷，根據外傷史和受傷部位、結合患者意識及生命指征來判斷傷情的危險程度，通過系統而有重點的體檢及時作出初步診斷。對于開放性損傷.主要應注意傷口部位及走行方向、深度，以便估計可能受傷的器官。對于閉合性損傷，要了解暴力作用部位，因為鈍性外力造成的深部臟器損傷與體表受傷部位往往不相對應，應注意其他合并傷可掩蓋胸腹部臟器損傷的癥狀。本組80例患者中，術前確診34例 （42.5%），其余患者術中探查確診。所有患者經積極外科治療后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心臟壓塞，1例死于多器官功能衰竭。胸腹聯合傷為主的多發傷病情重，表現復雜。早期CT掃描對以胸腹聯合傷為主的多發傷的早期診斷有重要作用。胸腔閉式引流是腹部手術安全進行的重要保證。早期診斷、正確選擇手術方式和受損器官的處理順序能提高搶救成功率。

［1］ Johnston W F，Upchurch G R，Tracci M C，et al.Staged hybrid approach using proximal thoracic endovascular aneurysm repair and distal open repair for the treatment of extensive thoracoabdominal aortic aneurysms［J］.Journal of Vascular Surgery，2012

［2］ 柯新憲.胸腹外傷致脾臟延遲性破裂的早期診斷及治療［J］.醫藥前沿，2013（23）

［3］ 王新剛，王光輝.162例重癥腹部閉合性損傷的早期診斷與治療臨床分析［J］.中外婦兒健康：學術版，2011，19（5）：195-195

［4］ 紀勇，黃斌，陳國強，等.胸腹部鈍性損傷致膈肌破裂36例診斷與治療分析［J］.東南大學學報：醫學版，2010，29（5）：558-560

［5］ 楊培基，張漢中.胸腹聯合傷的診斷治療 （附63例報告）［J］.內蒙古醫學雜志，2010（005）：557-559