膽總管結石合并膽囊癌1例

仲為勝

（江蘇省淮安市淮安區淮城鎮衛生院 江蘇 淮安 223200）

患者，女，41歲。于2010年06月27日主因右上腹疼痛兩天，門診超聲檢查時發現：膽總管內徑22 mm，遠端見一13 mm增強光團，后方伴聲影，其內另見一12＊6 mm絮狀回聲；膽囊窩處見一26＊15 mm的偏低回聲，考慮膽總管結石、膽囊萎縮予收住入院。自發病以來，患者食欲、食量均正常，無惡心、惡吐及腹脹、腹痛等不適，大便量、色均正常，無發熱，無黃疸，無明顯體重減輕。既往慢性膽囊炎病史10年，未重視。入院時查體：全身皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，面色紅潤，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率規整，心音清晰，各瓣膜聽診區未聞及器質性雜音。腹部平坦，肝肋下1.5c m，劍突下2c m可觸及，質地軟，肝腎區無叩痛，全腹未觸及明顯包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT621 U／L，AST724 U／L，未作腫瘤標志物檢查，超聲檢查提示膽囊萎縮，未發現占位性病變。擇期行膽總管切開取石、膽總管T管引流、膽囊切除術，術程順利，術中探查見膽囊萎縮，約2.0＊1.5c m大小，質地較硬，與胃小彎處胃壁及膽總管有粘連，在胃壁及膽總管與膽囊粘連處取部分組織送病理檢查，術后病理示膽囊高分化腺癌，腫瘤組織侵犯囊壁全層，胃壁粘連組織示纖維結締組織中少量異形腺體。術后患者轉江蘇省人民醫院二次手術，行胃壁部分切除及周圍淋巴結清掃，術后一年，患者出現阻塞性黃疸，查腹部磁共振示膽總管占位性改變，于淮安市一院行膽總管部分切除、膽腸吻合術，第三次術后回訪至今，患者未訴不適。

討論：膽囊癌是膽道最常見的惡性病變，90%的病人發病年齡超過50歲，平均59.6歲，女性發病約為男性的3-4倍，國內統計約占肝外膽道癌的25%，占膽道疾病的構成比為0.4%-3.8%。其發病無明確病因，但是流行病學顯示，70%的病人與膽結石存在有關，膽道結石合并膽囊癌是無結石的13.7倍，是長期的物理刺激，加上粘膜的慢性炎癥、感染細菌的產物中有致癌物質等因素綜合作用的結果。膽囊癌多發生在膽囊體部和底部，腺癌占82%，包括硬癌、乳頭狀癌、粘液癌，其次未分化癌占3%，混合型癌占1%，其他少見的還有淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤、網狀組織細胞肉瘤、纖維肉瘤、類癌、癌肉瘤等。膽囊癌可經淋巴、靜脈、神經、膽管腔內轉移、腹腔內種植和直接侵犯。沿淋巴引流方向轉移較多見，途徑多由膽囊淋巴結至膽總管周圍淋巴結，再向胰上淋巴結、胰頭后淋巴結、腸系膜上動脈淋巴結、肝動脈周圍淋巴結、腹主動脈旁淋巴結轉移，極少向肝門淋巴結轉移。根據病變的部位和深度其臨床表現可有不同的癥狀。早期無特異性，如原有的慢性膽囊炎引起的腹痛、惡心、惡吐、腹部壓痛等，部分病人因膽囊切除標本病理檢查意外發現膽囊癌。當腫瘤侵及漿膜或膽囊床，則出現定位癥狀，最常見為右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，膽道受阻時可出現阻黃，常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至腹水、全身衰竭。少數腫瘤穿透漿膜，發生膽囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他臟器形成內瘺。B超及CT檢查對膽囊癌的診斷率為75%-85%，增強CT或MRI能較清楚顯示膽囊腫塊，且可見較豐富血供，利于早期診斷，當術中高度懷疑膽囊癌可能時應行術中快速病理切片檢查，爭取早期手術治療。膽囊結石引起膽囊癌的發生率雖相當低，但膽囊癌即使手術治療，預后也差，故預防其發生相當重要。對有癥狀的病人，膽囊結石直徑＞3c m，膽囊息肉單發、直徑＞1c m或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，或“瓷化”膽囊應早期行膽囊切除。