持續腰大池引流聯合鞘內應用抗生素治療顱內感染病人60例護理體會

王 洋

（盤錦市中心醫院 遼寧 盤錦 124010）

顱內感染是神經外科術后嚴重并發癥之一，患者往往以病情危重，發展較快、治療時間長和預后差等為主要表現，并且病死率在10%～15%［1］，一般情況下，由于血腦脊液屏障的存在，顱內感染的發生機會并不高，但由于外傷、手術等情況導致腦部保護環境破壞時，顱內感染的概率就會增加，一旦感染，治療非常困難，病死率高，而且顱內感染常與腦積水、腦膿腫等同時存在，并相互促進而快速發展，直接影響患者的預后。采用腰大池引流聯合鞘內應用抗生素治療顱內感染，可以將感染的腦脊液持續引流至體外，緩慢降低顱內壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可起到一種自身的置換作用［2］，行腰大池引流后方便鞘內注射抗生素，能在腦脊液內快速達到有效濃度，縮短用藥時間，增加感染治愈率［3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組60例，男38例，女22例；年齡12～76歲，平均年齡50.3歲；按格拉斯哥昏迷評分（glasgow co ma scale，GCS），4～5分8例，6～8分16例，9～12分20例，13～15分16例；幕上開顱25例，后顱窩開顱15例，介入治療腦血管病3例，腦室外引流12例，腦室-腹腔分流術2例，廣泛顱底骨折伴有腦脊液耳漏3例。60例患者均有不同程度的高熱、乏力、頭痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、頸項強直和意識狀態惡化等臨床表現，其中7例患者伴有切口不愈合、切口瘺。腰穿顱內壓增高＞200 mmH2O為58例；腦脊液外觀渾濁41例，膿性19例；體溫持續在37.5-38.5°C為35例，38.5-40℃為25例；頸項強直，腦膜刺激征陽性50例；血白細胞計數（12.5～25）×109／L為60例；腦脊液白細胞計數100～12000／μL為60例。

1.2 置管方法：采用常規腰椎穿刺方法，在L3～L4間隙，局麻下用18號硬膜外套管針穿刺至腰大池蛛網膜下隙，將硬膜外導管置入腰大池內3～5c m，妥善固定引流管，引流管末端接無菌腦脊液引流器，將“U”形滴管固定于床旁固定架，一般以穿刺點為零點，引流管高度（最高點至零點的垂直距離）為10～20 c m，根據腦脊液壓力和引流量調整引流高度。

1.3 鞘內注藥方法：選擇腦脊液菌培養敏感的抗菌素（如萬古霉素、頭孢他啶、慶大、亞胺培南等），加入生理鹽水5-10 ml自引流器接頭三通處注入鞘內，注藥后夾管2～4 h后開放，每日1-2次。每日留取腦脊液標本送常規和生化檢查，了解顱內感染控制情況。

1.4結果：治愈49例，繼發腦積水行腦室腹腔分流術6例，死亡4例，自動離院放棄治療1例。

2 護理體會

2.1 腰大池引流的護理

2.1.1 妥善固定引流管：在腰大池置管后用3 M敷貼固定針眼處，再用長距離保護膜將引流管沿脊柱向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便翻身，又可遠離肛周而減少感染的機會。銜接口加用寬膠布固定。引流高度在外耳孔上10-20厘米。煩躁患者使用約束帶約束肢體，防止導管脫落和發生意外拔管；搬動患者時暫時夾閉并固定好引流管，待體位安置后繼續引流。

2.1.2 觀察腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色、透明，分泌量0.3 ml／min、400～500 ml／d［4］。嚴密觀察及記錄24 h引流的腦脊液顏色、量及性狀，如果顏色逐漸變紅，考慮顱內再出血；如果顏色由澄清轉為混濁，考慮感染加重。

2.1.3 確保引流通暢：嚴密觀察引流管中腦脊液液面波動，看是否隨呼吸上下浮動。如果波動消失為引流管堵塞所致，應予以沖洗疏通。同時注意引流管的高度，如果高度過低可引起過度引流，導致腦皮質塌陷繼發硬膜下血腫，或出現低顱壓綜合征，表現為抬高床頭或坐位時頭痛加重，放低床頭及減慢引流速度頭痛緩解；如高度過高可引起惡心、嘔吐，甚至腦疝形成危及患者生命。護理還應注意避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，床上活動及翻身時避免牽拉。本組有7例患者因腰大池引流管堵塞行腦室外引流注藥而治愈。

2.1.4 密切觀察病情變化：嚴密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動及生命體征的變化；注意頭痛的程度、性質及持續時間，正確區分高顱壓和低顱壓性頭痛，采取 有效護理措施，減輕患者痛苦，必要時適當給予鎮痛劑；觀察頸項強直及腦膜刺激癥狀有無改善。本組行腰大池置管引流后頭痛及頸項抵抗于3～7 d內緩解，平均4 d，體溫2～7d內恢復正常，平均4 d。

2.1.5 預防再感染：腰大池引流在一定程度上使顱腔與外界相通，增加了感染的機會。因此，穿刺置管、鞘內注射、留取腦脊液，以及更換敷貼和引流袋，均應嚴格無菌操作。穿刺處每日用2.5%碘酊、75%乙醇嚴格消毒，觀察置管部位皮膚，如有發紅、腫脹或穿刺點滲漏等異常現象，及時匯報醫生予以處理；敷貼潮濕、松動時及時更換；各連接部位連接牢固，用無菌敷料包裹，不隨意打開連接，保持引流系統的密閉和無菌；引流器內的引流液及時傾倒，防止腦脊液逆流；病室定時通風，減少探視，每日給予空氣消毒機消毒2次。

2.2 鞘內注射的護理

2.2.1 鞘內注射時的配合：按醫囑配制鞘內注射的藥液，如慶大霉素2萬U、頭孢他啶100 mg、萬古霉素5～20 mg等，用生理鹽水稀釋至5～10 ml，協助醫生進行三通接頭處消毒，消毒要徹底。然后緩慢注射，觀察患者有無頭痛及神經根刺激癥狀的發生。本組注射時均無不適表現。

2.2.2 鞘內注射后的觀察及護理：鞘內注射后夾管2-4 h，保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度。夾管過程中患者出現頭痛加重、惡心、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，應立即打開調節器引流。本組4例夾管1 h后感頭痛劇烈，血壓升高，其中2例出現惡心、嘔吐，予提前開放引流后癥狀緩解。

2.3 拔管護理：患者頭痛減輕、頸項強直消失、生命體征正常、腦脊液轉清及檢驗連續3次正常、經夾管24～48 h無不良反應發生時，即予拔管。拔管后針眼處用5%PVP消毒，用多層紗布加壓包扎，局部按壓10 min，防止針眼處腦脊液滲出，嚴密注意拔管后有無腦脊液漏的發生。本組拔管后2例出現腦脊液漏，醫生給予縫合治愈。

3 結論

持續腰大池引流聯合鞘內應用抗生素治療顱內感染是一種操作簡便、微創、安全、有效的方法。護理人員要積極配合醫生做好患者及家屬思想工作和心理指導。護理重點是妥善固定引流管，確保引流管通暢，注意引流液的量及性狀，及時調整引流袋高度和控制引流速度。密切配合醫生行鞘內注射，加強病情觀察，及時發現及處理并發癥，從而有效地控制感染，提高臨床療效。

［1］ 王忠誠.神經外科學［S］.武漢：湖北科學技術出版2005：477

［2］ 顧征，徐愛民.孫永權，等.持續腰大池引流CSF的安全性及臨床應用探討［J］.腦與神經疾病雜志，2004，12：62

［3］ 陳啟龍，宋國紅，朱廣庭，等.腰蛛網膜下腔置管持續引流在神經外科的應用研究［J］.中華神經外科雜志，2007，23（1）：54

［4］ 陳淑蘭，鄂紫娟，劉穎暉，等.自發性低顱壓綜合征七例報告［J］.中華神經外科雜志，1999，32（5）：275-277