淺談病案管理的重要性

劉 莉

（江蘇省海門市第二人民醫院病檔室 江蘇 海門 226100）

病案是醫護技人員在醫療活動中依據病人的診斷、檢查、治療、護理共同完成的由文字、圖片、影像等組成的記錄文件。它能客觀、完整、連續地記錄病人的病情變化及診療經過，是醫院醫護質量、技術水平、管理水平綜合評價的重要依據，為醫療教學、科研培訓提供了豐富的資料，也為醫療事故、醫療糾紛提供可靠的法律依據。因此病案管理在整個醫院管理工作中起著舉足輕重的作用。

1 有助于患者日后診療方便

病案是醫務人員對疾病進行正確診斷和治療效果的總結，這些原始病史資料為患者再次就醫提供了最有價值的臨床治療依據。

2 有助于醫療糾紛的解決

醫療是一個高危市場，醫院以病人為醫療對象，極易出現醫療意外和醫療事故，以致產生醫療糾紛和法律事件。病案記錄了醫務人員的診治過程，病案本身及病案中的一系列病人或家屬的簽字文件都具有法律作用。一旦病人向法庭起訴，醫院必須向法院提供病案記錄，提供醫院“無過錯”的證據。

3 有助于提高醫療水平和科學研究

病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于患者提供全面的臨床治療。因此，病案在科研方面是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術的發展。

4 有助于醫療保險的實施

建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。病歷中的醫囑、檢查報告等是醫院、基本醫療保險系統、社會統籌醫保系統、商業保險公司計算醫療費用和支付保額的基本依據。

5 有助于法律監督和保障

病案是疾病發生和就醫診治過程的全部記錄，可以為法院提供法律責任的權威有效文件，還可以為當事人提供有效傷害、工傷案件、傷殘和勞動能力鑒定以及出生醫學證明等，為當事人提供具有法律效力的文書性證明材料。

6 有助于醫院管理

病案中包含了大量的病人基本信息和疾病、手術操作信息，通過對病案資料的統計加工，可以了解醫療水平、管理水平，從而提高醫院的效率管理和醫療質量管理水平。門診量的增減，住院病種的變化，住院天數變化，醫療費用多少，醫療質量高低都是醫院管理者感興趣的內容。統計、分析這些變化的原因，對醫院制定管理目標、評價管理質量有極其重要的意義。

病案管理是醫院信息管理的核心，也是醫院的一個窗口。隨著醫學科學的發展，病案的種類越來越多，內容也越來越豐富，病案對提高醫療質量和醫院管理水平、總結和積累臨床醫學經驗、促進醫學臨床、科研、教學等學科的發展具有越來越重要的作用。病案管理的數字化、高智化的電子病案的開發和應用已成為病案管理的趨勢，醫院應不斷選派人員外出學習，不斷進行知識更新，使病案管理人員整體水平以及工作能力和專業技術水平有更大的提高，使病案更好地服務于臨床，服務于社會。