張衛華教授治療退行性膝關節炎經驗

白慶慶

（陜西中醫學院2011級研究生 陜西 咸陽 712046）

張衛華教授系陜西中醫學院針灸推拿學專業碩士研究生導師，咸陽市跨世紀學科學術帶頭人，先后榮獲國家衛生部和國家中醫藥管理局、陜西省科技進步二、三等獎及省教育廳以及咸陽市多項科技成果獎，發表學術論文80余篇，出版著作20余部。從醫30余載，積累了較為豐富的臨床經驗，尤其在痛癥治療方面有著獨到見解和治法，現將其治療退行性膝關節炎的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 局注骨肽，滑利關節

退行性膝關節炎是由于膝關節的退行性改變和慢性積累性關節磨損而造成的，以膝部關節軟骨變性，關節軟骨面反應性增生，骨刺形成為主要病理表現［1］的疾病，臨床上以中老年發病多見。隨著年齡增長，膝關節腔內的滑液出現生理性減少致關節軟骨軟化、磨損、缺失出現膝關節酸痛不適、行動困難、活動時關節彈響聲等癥狀。目前臨床治療多采用外源性補充滑液—玻璃酸鈉（臍帶提取物），但其不能改變已退變的關節滑膜，僅可起到潤滑作用，當藥物被吸收后，多在半年后要進行下一療程的治療［2］，否則臨床癥狀又會出現。

張教授認為本病系肝腎虧虛，筋脈攣急，兼有血瘀所致。肝主筋，腎主骨，中年以后，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失養，虛不受邪，風寒濕等外邪乘虛而入，侵襲關節，或因跌打損傷等因素導致局部瘀血阻絡，氣機不暢，不通則痛。因此，張教授治療本病主選骨肽注射液（5mg／膝）局部注射。骨肽是由健康豬的四肢骨或全蝎中提取的，含有多種促進骨代謝的活性肽類及鈣、磷、鐵等無機元素，能通過補充和增加各種骨生長因子直接作用于成骨、軟骨及破骨細胞，加速骨損傷愈合，且含鐵、錳、銅、鈣等微量元素能促進軟骨生長，加速軟骨修復，調節滑液代謝，改善膝關節內的紊亂環境，同時多肽類物質具有抗炎鎮痛作用，能緩解癥狀，延緩骨關節炎的發展［3］。因此，張教授認為其有補腎益精生髓的作用，“以形補形”，從根本上解決了退行性膝關節炎骨質變化問題。經多年臨床工作，張教授發現在骨肽中加入少量（0.5-1mg／膝）激素類藥物（強的松龍混懸液或地塞米松注射液）能達到更好的治療效果。藥物合用防止了激素引起骨質疏松的副作用，同時激素類藥物減少炎癥滲出物從而減輕炎癥刺激和免疫反應引起的疼痛。

2 補腎柔筋、活血通絡立法，遣方施治

張教授指出，本病主要病機為肝腎不足、筋骨失養伴有血瘀，治宜補益肝腎、柔筋止痛為主，佐以活血化瘀，方用六味地黃湯合白芍木瓜湯加活血化瘀之品。六味地黃湯具有較好滋補肝腎，養陰壯骨，強健腰膝作用；白芍木瓜湯中白芍（20-30g）有養血斂陰，柔肝止痛之效；木瓜（10-12g）舒筋活絡是治療筋脈攣急之要藥；威靈仙（10-12g）祛風濕，通經止痛，消骨鯁；雞血藤（10-12g）活血補血，舒筋活絡；甘草（5-6g）調合諸藥。現代醫學認為，白芍有抑制中樞神經疼痛和脊髓反射弧興奮的作用；威靈仙有軟化骨刺的作用；木瓜有鎮痛作用［4］。治療中多加入丹參（20-30g）、三七（3-6g）等活血化瘀藥，牛膝（10-12g）補益肝腎，引藥下行，另加白術（10-15g），抑制白芍陰柔瀉下。諸藥合用，起到補腎柔筋，活血通絡之效。另外，風寒重加桂枝、制附子；風熱明顯加黃柏、知母、薏仁、蒼術；腎陰虛加肉桂、附子；腎陽虛加知母、黃柏（等。另外還用藥渣，加入當年的桃枝、柳枝、楊樹枝各一把，煎汁加1茶杯食醋外洗，達到以枝通肢之目的。

3 獨創膝部八穴，電針溫烤結合

經過多年臨床實踐，張教授總結出獨特的治療本病的“膝部八穴”，指內外膝眼、鶴頂、髕尖（髕韌帶上緣與髕骨尖交界處）、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里，并加用電針以加強刺激。

局部取穴可疏通經絡氣血，通則不痛，痹痛遂解，陽陵泉乃諸筋之會，針刺陽陵泉可疏通膝部外側膽經所過部位氣血，達到舒經通絡、強筋除痹的目的；足三里為足陽明胃經之腧穴，該經多氣多血，針刺可促進氣血運行，達到通利氣血、活血化瘀的效果。

根據不同癥型確立穴位辯證：血瘀阻痹證加膈腧、血海；腎虛型加腎俞；濕熱痹阻加曲池、大椎。風寒濕痹加腎俞、陰陵泉、關元并加用TDP燈照射。

4 重視膝部自身功能鍛煉

張教授認為自身鍛煉是治療本病重要方面。由于膝關節的退行性改變，關節周圍組織粘連，而致疼痛，揉髕骨及其周圍，可起到松解粘連的作用，從而達到緩解疼痛的目的。搖膝法、壓腿法直接牽拉關節周圍的軟組織，增加伸展性，改善關節活動范圍，促進關節液的流動，增加關節軟骨盤無血管區的營養，從而緩解疼痛。揉、壓、搖三法結合共同起疏通經絡，祛瘀止痛的效果。

揉腿法：患者坐位，1.揉髕骨：雙手置于髕骨上，進行順、逆時針按揉。2.揉髕上（下）：雙手大拇指橫放于髕骨上（下）緣約2cm處，其余四指扣住大（小）腿兩側，左右擺動施力于股四頭肌肌腱，力度不宜過大，以患者有微痛為度。3.雙手掌相對搓揉膝關節內外側。4.揉腘窩：雙手四指屈曲放于腘窩部，按揉腘窩諸筋，大拇指輕放于髕骨兩側。

壓腿法：患者站位，將患肢腳跟部置于40cm平凳上，下肢伸直踝關節背伸，將膝關節緩慢壓向下，以膝部微痛為度，保持數秒后放松下肢。

搖膝法：采用弓箭步，患膝在前，雙手疊加扶于髕骨上緣約2cm處，進行順、逆時針環轉運動；

每次鍛煉時間約半小時，早晚各一次，患者按自身病情調整每個動作時間，力度不宜過大，應根據自我耐受程度循序漸進。

5 典型病案

陳某，男，62歲，2012年8月3日初診。主訴：雙膝關節疼痛近4年，加重1月。患者自訴經多方求治，效果不佳，病情時輕時重，現行走、下蹲困難。查體：雙膝關節程外翻畸形并腫脹，不能完全伸直或屈曲，雙側浮髕試驗陽性。X線片示：雙膝關節間隙變窄，內側較甚，軟骨下骨板致密影化，脛骨髁間嵴及關節邊緣變尖銳。關節腔穿刺，抽出關節液呈清亮淡黃色。診斷：雙膝關節骨性關節炎。通過上述中西醫結合治療4療程后，患者已行走正常，僅兩膝外翻未糾正，2月后隨訪，患者自訴雙膝關節疼痛消失，活動自如。

［1］ 吳林生，膝痛［J］.人民衛生出版社，1997：347-348

［2］ 劉淑華，王清波.玻璃酸鈉對膝關節骨性關節炎的治療和護理體會［J］.中國現代醫藥應用，2013，7（1）：95-96

［3］ 黃詠紅.復方骨肽臨床應用綜述［J］.中醫臨床研究，2012，4（23）：119-120

［4］ 張進國.白芍木瓜湯加味治療骨質增生的體會［J］.河北職工醫學院學報，2002，19（4）：30