《小兒藥證直訣》脘腹痛病癥診治思想研究

王曉棣

（陜西中醫學院2011級研究生 陜西 西安 712046）

《小兒藥證直訣》是我國中醫兒科的奠基作之一，由宋代錢乙所撰。本書是中國早期內容較完整，并載有病案的兒科重要專著。作為兒科鼻祖錢乙研制的五臟補瀉的方劑，成為后世醫家臨證研究、化裁古方的重要文獻，對小兒脘腹痛的診治也獨具特色。在本書中，脘腹痛多被稱為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”。本書從辨寒熱、明先后、標本論治，診虛實、斷病性、溫清通補等方面，系統闡述了脘腹痛的辨證論治。提出了較為全面的脘腹痛病癥治療原則和理法方藥體系，涉及方劑約10余首。同時，脘腹痛也散見于本書的其他病癥之中，如蟲痛、小兒夜啼、泄瀉、泄瀉白濁等，涉及于名稱、病因病機、臨床表現、治療方藥等各個方面，對于后世醫家認識本病具有重要的指導意義。［1］

1 釋名

脘腹痛，《小兒藥證直訣》中多稱為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”等。本書所論脘腹痛多作為一種獨立的疾病闡述，但也可見于某種疾病的臨床表現之中。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛，面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證。”這里的心腹痛為蟲痛的臨床表現。又如《小兒藥證直訣·諸方》曰：“治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。”這里所述腹痛為小兒夜啼的癥狀表現及治療小兒夜啼的診斷標準之一。

2 病因病機

《小兒藥證直訣》對于脘腹痛并未作過多的病因病機論述，而散見于相關方證的論述之中。概而言之，大致有以下幾種情況：

（1）素體虛弱。《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之。”故此證因胃陽虛而致痛，當以溫補之。《小兒藥證直訣·諸方》曰：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食”此因腸胃氣虛而腹痛。

（2）寒熱所傷。《小兒藥證直訣·諸方》說：“當歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細末，水煎半錢，時時少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發，面赤唇焦，小便黃 赤，與三黃丸，人參湯下。”此為臟寒而致腹痛及內熱所致熱痛的小兒夜啼診治方藥。又見于《小兒藥證直訣·諸方》所說：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽不調，腹痛腸鳴切痛，可用如圣。”為寒熱并雜，陰陽不調之泄瀉之病表現出腹痛的癥狀。及本章節所述：“溫中丸，屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。”亦是小兒胃寒而腹痛。

（3）飲食失宜。飲食不潔及不節均可見于脘腹痛。本書多述飲食不節所致腹痛，如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃。”而《小兒藥證直訣·脈證治法》所述的“蟲痛 屬性：（虛實腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證。”中的實證為飲食不潔導致的。［2］

3 臨床表現

臨床中，《小兒藥證直訣》根據病因病機不同將脘腹痛大致分為以下四種進行論述：

（1）虛寒腹痛的臨床表現。表現為面色無華，脘腹冷痛，畏寒喜暖。《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之。”

（2）實寒腹痛的臨床表現。特征是腹痛拘急，痛勢劇烈。《小兒藥證直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。”

（3）食積腹痛的臨床表現。其疼痛為脹痛，食則痛甚為特點。《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃。”

（4）蟲積腹痛的臨床表現。有虛實之分，小兒怯懦素體不盛者，多見于虛性蟲積腹痛。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛 屬性：（虛實腹痛附）面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證。”而實證蟲積則是由于飲食不潔而致。表現為蟲動而痛，蟲靜痛止。《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“心痛吐水者，蟲痛。”

4 治療

對于脘腹痛治法方藥，《小兒藥證直訣》提出了十余首方劑以治療。

（1）對于脘腹痛作為一種獨立疾病進行治療的方劑包括益黃散、調中丸、消積丸、小香連丸、沒石子丸等五首方劑。因本書關于脘腹痛病因病機論述大致分為素體虛弱、寒熱所傷及飲食失宜，故多以消導、補益和清熱為主要治療方向。見于《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之。”“積痛屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃。”及《小兒藥證直訣·諸方》中說：“小香連丸屬性：治冷熱腹痛，水谷利，滑腸方。木香訶子肉（各一分）黃連（半兩炒）上為細末，飯和丸綠豆大。米飲下十丸至三五十丸，頻服之，食前。”“沒石子丸屬性：治泄瀉白濁，及疳痢、滑腸、腹痛者方。木香 黃連（各一分，一作各二錢半）沒石子（一個）豆蔻仁（二個）訶子肉（三個）上為細末，飯和丸麻子大，米飲下。量兒大小加減，食前。”其中益黃散與消積丸為《小兒藥證直訣》首創方劑，對后世醫家臨床診療具有較高的指導價值。

（2）將脘腹痛納為臨床表現的某種疾病的治療方藥則有安蟲散、當歸湯、三黃丸、人參湯、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等七首方劑。見于《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛屬性：（虛實腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發痛有時，安蟲散主之。”“小兒本怯，故胃虛冷，則蟲動而心痛，與癇略相似，但目不斜，手不搐也。安蟲散主之。”《小兒藥證直訣·諸方》說：“當歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細末，水煎半錢，時時少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發，面赤唇焦，小便黃赤，與三黃丸，人參湯下。”《小兒藥證直訣·諸方》：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食。黃連 木香（各一分）白附子（大二個）上為末，粟米飯丸，綠豆大或黍米大，或服十丸至二、三十丸，食前，清米飲下，日夜各四五服。”《小兒藥證直訣·諸方》：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽不調，腹痛腸鳴切痛，可用如圣。黃連（炒三分）肉豆蔻 南木香（各一分）上為細末，粟米飯丸，米粒大。每服米飲湯下，十丸至二、三十丸，日夜各四五服，食。”《小兒藥證直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。人參（切去頂焙）甘草（銼焙）白術（各一兩為末）上姜汁面和丸，綠豆大。米飲下一、二十丸，無時。”其中安蟲散、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等四首方劑為《小兒藥證直訣》首次提出，且縱觀本書所列七首方劑，皆以溫脾驅蟲清熱理氣為法，與脘腹痛于本書中所分述的病因病機臨床表現環環相扣，相得益彰。［3］

綜上所述，《小兒藥證直訣》對兒科學術的發展影響深遠，被譽為“幼科之鼻祖”［4］，有關脘腹痛病癥的定義（釋名）、病因病機、臨床表現、治法方藥均有涉及，診治思想較為全面，錢乙所總結的“易虛易實，易寒易熱”的病理特點以及其臟腑辨證及所創新方對后世臨床診治均具有指導意義，對整個中醫辨證論治體系亦有很大貢獻。

［1］ 于霞，張士卿.中醫兒科鼻祖——錢乙［J］.中醫兒科雜志，2006，（02）：55-57

［2］ 盧紅蓉，李燕，楊麗娟.錢乙《小兒藥證直訣》臟腑病機的特點研究［J］.時珍國醫國藥，2010，（07）：1839-1840

［3］ 李鳳；錢乙《小兒藥證直訣》組方用藥特點淺析［A］；全國第三屆臨床中藥學學術研討會會議論文集［C］；2010年

［4］ （清）永瑢，紀昀.四庫全書總目提要［M］.海南：海南出版社，1999