髕骨骨折的手術治療

徐 健

（江蘇省海門市第二人民醫院外科 江蘇 海門 226121）

髕骨骨折在臨床上并不少見，約占全身各部骨折的1.5%左右。因為其為關節內骨折，要求解剖復位，固定牢靠，早期活動，以防術后膝關節功能受限，減少致殘率。髕骨是人體最大的籽骨，構成骰股關節，是股四頭肌伸展裝置的杠桿支點，起到內滑車的作用，縮短了股四頭肌與膝關節運動的軸心距離，增加了伸展膝關節的力臂，增強了股四頭肌的伸縮效果，共同維持膝關節的穩定。并與其周圍的韌帶腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中十分重要的結構。其活動方式有滑移和自旋兩種。由于其在膝關節前方，也很好的起到了一個膝關節保護傘的作用，能很好的避免前方暴力直接作用于膝關節。髕骨骨折的手術治療主要有以下三種方法：1.髕骨全切；2.髕骨部分切除；3.髕骨骨折固定。

1 髕骨全切

早期認為髕骨沒有什么功能。髕骨骨折后去除髕骨，膝關節功能將會更好，但Wilkinson于1977年對31例髕骨骨折后全切得病人進行了長達數年的隨訪，發現膝關節功能優良率僅為61%。近年，越來越多的學者發現髕骨全切療效不滿意。髕骨切除后一般將股四頭肌腱下拉固定于脛骨粗隆或與髕韌帶縫合，再行石膏外固定6周。但術后很易引起退化性關節炎.疼痛.肌力改變。因其主要對膝關節功能有如下影響：⑴膝關節正常生理解剖破壞，生物力學改變，髕骨切除后伸膝力降低，肌群平衡失調，關節不穩定。⑵股四頭肌拉伸后縫合于脛骨粗隆或髕韌帶后，因肌纖維拉長，導致肌肉萎縮，肌力減退。⑶骨關節炎。⑷髕韌帶鈣化。⑸疼痛。髕骨切除后髕韌帶對股骨滑車面壓力增加，故發生疼痛。因其效果不良，現此法很少采用。

2 髕骨部分切除

現在絕大部分應用的是髕骨下極切除術。下極部分雖不形成關節，但切除后可導致髕骨下移，骰股關節錯格，出現剪切應力。這種載荷傳導的紊亂必將導致骨性關節炎的發生，甚至關節僵直，功能喪失。因此此法也應盡量不用。

3 髕骨骨折固定

3.1 外固定：在我國古代，已很早應用“抱膝器”固定。髕骨骨折現在主要有抓髕器.持髕器和微型外固定加壓器，效果皆令人滿意。近年，應用較多的是微型外固定加壓器，使用時不切開皮膚，不剝離骨膜，減少了局部損傷及創傷性炎癥反應，有利骨折愈合，適用于橫斷和下極骨折，部分粉碎性骨折。但使用時要注意預防針道感染，術中穿針必須在X光機輔助下。

3.2 內固定

3.2.1 張力帶固定：傳統的張力帶固定是行開放復位，鋼絲穿過髕骨骨折面，然后在髕前交叉固定。但由于固定鋼絲細，局部應力集中，易造成骨質破壞，鋼絲松動，影響固定效果，故現在已很少采用。AO張力帶固定法的采用是關鍵性的轉變，并且其有很多的改良術式。但它們均適應用于橫斷骨折，克氏針.鋼絲彎曲，滑出或斷裂是其常見的并發癥。

3.2.2 聚髕器固定：材料設計符合髕骨生物力學原理，兼有復位與固定的作用。本身性能有“冷脹熱縮”，爪支形狀，故使其能多方向.向心性.持續自動向骨折斷端同時施加聚合加壓力；尤其，聚髕器各爪支連接部位于髕前，符合張力帶原則，可及早進行膝關節功能練習。優點是安裝操作簡便，術程短，對機體干擾小，內固定牢靠穩固，并發癥少。目前應用較多，療效滿意。

3.2.3 中空螺釘加張力帶法：此法用兩根中空螺釘平行穿過骨折面，再用鋼絲穿過螺釘于髕前形成“8”字張力帶。此法抗張力強，克服了傳統的克氏針張力帶鋼絲內固定可能出現的針端觸痛.刺傷皮膚.內固定物松動脫落等并發癥，有利于膝關節早期功能鍛煉，是髕骨橫型骨折的理想選擇。

3.2.4 可吸收張力帶法：隨著科技的進步，可降解和可吸收材料的研發應用漸趨重視。其植入體內無毒性反應，骨組織生長無不良反應，優點是無需Ⅱ期手術取出內固定物，值得推廣應用。

3.3 微創技術在髕骨骨折中的應用：傳統手術創傷大，對髕骨血供有一定影響，愈合時間長，易造成骨不連，而此法能有效減少此副作用。

3.3.1 關節鏡輔助治療：利用關節鏡治療髕骨骨折能直觀骨折復位情況，內固定物固定是否有效，骨折斷端是否有嵌頓，關節內有無合并損傷，清洗沖凈關節腔內積血.骨碎屑。

3.3.2 經皮捆扎治療髕骨骨折：此法系非張力帶固定，固定后易松動，不利骨折恢復，已較少采用。

3.3.3 經皮張力帶內固定：此法適用于橫形、斜形、縱形骨折的治療，但對于粉碎性骨折，有分離移位的橫形骨折，則不宜采用。優點是術程短，減輕痛苦，更大的活動度，更好的功能恢復。

4 陳舊性髕骨骨折的治療

診斷標準：髕骨骨折超過3周未行系統治療，仍有癥狀者。臨床特點是⑴局部腫脹消退，血腫已吸收。⑵股四頭肌攣縮，骨折塊有分離。⑶伸膝受限無力。針對不同類型骨折采取不同的治療方法，原則是：牽引對抗肌肉攣縮；清除瘢痕，清理骨折斷端；盡量復位；保持關節面平整；盡量保留髕骨。

在髕骨骨折治療中，良好標準應該是骨折復位滿意；恢復膝關節的屈伸；保持骰股關節面平整；避免各種并發癥。髕骨骨折的治療中，張力帶固定法取得了很好的臨床效果。隨著社會的發展，科技的進步，新技術在醫學中的應用，治療髕骨骨折的方法更是多種化，尤其是微創治療，更是現代骨科的發展方向之一。