膽囊切除術并發癥及預防

李國勝

（山西省陵川縣人民醫院 山西 陵川 048300）

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組初現并發癥4例，其中男一例。女3例 年齡44-62歲。平均56歲，術前均診斷為膽囊結石，其中伴糖尿病1例。出現膽管損傷導致膽道狹窄2例。腹腔內出血1例，粘連性腸梗阻1例。

1.2 并發癥及處理方式

1.2.1 膽管損傷2例 術后均有不同程度腹痛。腹脹。發熱全身皮膚黏膜發黃等癥狀。其中1例行禁食。胃腸減壓。補液。消炎等治療，患者腹痛。瘙癢，減輕一周后痊愈，另外1例經保守治療療效不佳，行剖腹探查，見腹腔有大量淡黃色液體。膽管處被縫扎而出現膽瘺發生炎癥和纖維化引起膽管狹窄，性拆除縫線，內置“T"型管以支持膽總管引流，放置時間6個月，隨診半年，患者痊愈，無明顯癥狀。

1.2.2 腹腔內出血1例，術后患者感覺腹痛腹脹乏力等癥狀，B超檢查腹腔有少量液性暗區，行禁食胃腸減壓，補液，消炎，止血等治療，患者無明顯好轉，遂開腹探查，見腹腔有血液，及凝血塊，見膽囊三角處組織水腫明顯，血管脆性增加，而滲血，仔細分離其周圍辨清解剖，關系后縫扎止血，沖洗放置引流關閉，術后兩周，患者痊愈出院。

1.2.3 粘連性腸梗阻1例術后患者腹痛腹脹，停止排便排氣胃腸減壓抽出黃綠色液體，腸鳴音亢進，每分鐘4-5次腹部平片有腸管大量積氣，有多個液氣平，經禁食，胃腸減壓，補液抗感染，糾正水電解質紊亂，酸堿平衡，大承氣湯，灌腸等保守治療5天療效不明顯。剖腹探查見小腸腸管擴張，腹腔有部分滲液，右下腹小腸粘連，約15厘米無明顯腸管壞死，吸凈腹腔滲液后，小心操作，辨清正常解剖關系，鈍性加銳性分離粘連腸管，腸管水腫有滲液。小腸積氣通過擠壓經肛門排出，沖洗腹腔，見無明顯活動性出血，放置腹腔引流管關腹。術后2周患者痊愈出院。

2 結果

4例出現并發癥，患者均痊愈出院，隨診半年，至2年無后續并發癥發生。

3 討論

膽囊切除術是處理膽囊良性疾病的首選術式，［1］由于膽道系統解剖變異多，局部病變時粘連嚴重，出現并發癥后如果不及時糾正后果嚴重，患者預后差，給患者帶來身體及經濟上的重大損失。因此，如何減少預防膽囊切除術中的并發癥，就顯得尤為重要，常見的并發癥有：

3.1 膽管損傷：在膽囊切除術中，膽總管及肝總管損傷發生率為2%.術中完全切斷結扎可造成急性膽管梗阻，術后出現梗阻及黃疸。部分或完全切斷未進行處理可出現膽汁性腹膜炎。經引流后形成膽外瘺膽管部分結扎可致狹窄及膽管炎。

3.2 損傷原因及預防

3.2.1 膽囊管較短，或由于膽管結石嵌頓與膽囊頸部膽囊頸部分與膽囊管粘連使膽總管移位。術中將膽管誤認為膽囊管而被切斷。

預防 切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關系，摸清膽總管內的肝動脈，有助于判斷膽總管位置。

其次，這兩種思維差異還體現在對動詞種類的使用以及其語態上。正是英語中“以物為主”和漢語中“以人為主”的特點決定了兩種語言在謂語動詞方面的選擇。英語中最具標志性的表達形式之一就是常用“有靈動詞”(animate verb)充當謂語，如bring,drive,find,offer等等，不勝枚舉。而另一重要突出標志則體現在語態上，英語中經常會使用大量的被動語態，如下例：

3.2.2 膽囊牽拉過緊使膽總管屈曲成角而將膽總管部分或全部切斷。

預防 膽囊切除時必須放松，認清膽囊管和膽總管關系時再結扎切斷膽囊管。

3.3.3 結扎膽囊管時太接近膽總管，以致結扎殘端的瘢痕壓迫膽總管造成狹窄。

預防膽囊管殘端應距離膽總管0.5-1厘米為宜，太短可造成瘢痕壓迫，太長日后有造成小膽囊病灶的可能。

3.3.4 如果右側副肝管或右肝管走形較低，又緊貼膽囊后方在分離膽囊三角右上方結締組織時可能將右肝管誤認為粘連蒂而結扎。

預防 在分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質，才決定進一步處理。

3.3.5 膽囊管有時開口于右副肝上，如未于辨清，常規結扎，切斷膽囊管的損傷。

預防 膽囊管比較粗大時一定要注意應仔細分離膽囊周圍粘連看清楚膽囊管與周圍關系后再結扎。

3.3.6 在分離膽管過程中膽囊管因脆弱而突然被撕裂，斷端回縮，于粘連中勉強尋找往往損傷肝管。

預防 膽囊炎癥明顯時組織脆弱，切不可強拉膽囊以免撕裂膽囊管，一旦撕裂，不易尋找殘端時，可免切開膽總管，在膽總管內尋找膽囊開口處，插入金屬探條，后標志在周圍仔細分離出膽囊殘端加以結

3.2 術中出血

3.2.1 出血原因：膽囊動脈出血，可能為術中損傷膽囊動脈或膽囊動脈結扎切斷后結扎線脫落；［3］預防：（1）分離切斷膽囊前首先結扎切斷膽囊動脈當膽囊動脈切斷結扎之前請勿用力牽拉膽囊，撕破血管；（2）熟悉肝右動脈與膽囊動脈變異，不在膽總管左方結扎任何血管，結扎膽囊動脈時必須確認血管進入膽囊后方可結扎，切斷膽囊動脈，近端應結扎兩道，結扎時用力要均勻，勿過度向上牽拉，以防撕脫，結扎時用力勿太大，避免結扎線勒斷血管，引起出血，每道結扎須打三個結，以免滑落。

3.2.2 膽囊管周圍靜脈出血，在肝硬化時，門脈高壓病人，膽總管的周圍帶有擴張靜脈，當分離膽囊管時可照成靜脈損傷而出血。

預防 門靜脈損傷多發生在側壁多為分離膽囊不慎，引起門靜脈出血量較大，分離時要小心仔細，避免損傷門靜脈，如果損傷即可用手指阻斷十二指腸韌帶，控制出血后，修補破裂處。

3.2.3 膽囊床的異常滲血原因大多為肝功能障礙或凝血因素影響，或在分離膽囊體部時，對肝臟損傷過多所致。

預防 術中出血不應盲目，應先看清血管后，鉗夾或縫扎出血，對術中膽囊床滲血可用”8“字縫扎止血。

3.2.4 肝右動脈或膽囊動脈變異于分離膽囊時被撕破，導致大出血。

預防 仔細辨認清膽囊周圍解剖關系，分離膽管時緊靠膽囊壁確認是進入膽囊后再結扎。

3.3 腸道損傷：急性膽囊炎手術或膽囊與周圍粘連較重時，在分離膽囊過程中，易損傷結腸，十二指腸，彈道疾病常波及鄰近的十二指腸，若術者只專注于膽道疾病，而忽略受累的十二指腸病變易造成損傷。

預防 急診手術中，要有整體觀念，不只局限于膽道系統，探查十二指腸及鄰近的腸道有無病變，作相應的處理，一旦發生損傷，應合理處置，勿盲目擴大手術范圍，如果結石嵌頓壺腹部可經十二指腸前壁切開取石，后壁予以修補，行膽總管空腸rou-y吻合，肝下間隙置引流。

［1］ 陳麗.膽囊結石手術方法的對比.中國醫藥創新.

［2］ 吳漢.外科學［M］.第六版，北京人民衛生出版社.

［3］ 孫璇姝.夏淑芬.