中小醫院臨床藥師開展藥學服務工作要點探討

魏 凌，陳劍云

2002年，國家衛生部頒發了《醫療機構藥事管理暫行規定》，明確要求藥學部門建立以患者為中心的藥學管理模式，自此，臨床藥學成為醫院藥學發展的重點方向。但是，許多藥師經過基地培訓后進入醫院，卻面臨著一個共同的難題，即如何立足中小醫院實際從零開始開展臨床藥學服務工作?本文旨在探討臨床藥師應該如何自我定位、理清思路、創造性地開展工作。

1 熟悉環境尋求切入點

1.1 找準定位 醫院部分臨床科室醫護人員對臨床藥師這一職業了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質疑。所以藥師在一開始應盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫護人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產生“藥師是來監督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫護人員了解到藥學工作的服務本質，也就能淡化他們與藥學工作者的對立感。

1.2 尊重醫師 年輕藥師工作初期以“學習”的心態參與臨床查房，謹慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫護請教是融入陌生環境的應有姿態。這種嚴謹、謙虛的態度更容易獲取治療信息，也便于構建和諧的團隊關系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫生討論時，可在合適場合私下找醫生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數據資料或是用藥意見，避免讓醫生產生“藥師干預治療”的不適感。

1.3 端正態度 臨床藥師雖然沒有分管相應的病人，但下臨床后只有保持高度的責任感，才會體現存在感。秉持對病人負責的態度，無論是給病人做癌痛滴定還是協助醫生制定抗菌藥方案，都應該用心關注和監護病人的病情變化。另外，對一些當下無法立刻解答的問題，應該盡快查閱文獻資料做出解答，把握點滴機會，建立醫療團隊對藥師的信任感。

2 結合實際找準立足點

在漸漸融入臨床后，藥師應該找到自己的立足點，找準方向，有所側重的開展一些容易取得收效的藥學服務工作。

2.1 患者教育 一項美國的1364家綜合性和兒科醫院的調查結果表明，大多數醫院的患者用藥監護工作(89.0%)由護理人員承擔，但是也有很多醫院(68.9%)稱他們的藥師負責1% ～25%的患者［1］。通常情況下，患者入院評估、健康宣教、用藥指導、出院教育等工作由臨床藥師分擔，也深受病人的歡迎，容易快速獲得認同。另外，在工作伊始的破冰期，與醫護人員的關系也較為敏感，因此，從病人身上著手是個不錯的選擇。朱立勤等［2］的研究表明:74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導。當病人對臨床藥師的工作有了最直觀、具象、正面的理解以后，他們對藥師的好評及需求，也同樣會慢慢修正醫護人員對臨床藥師刻板的印象。

2.2 授課交流 授課交流也是藥師與臨床醫生溝通用藥知識的良好平臺，臨床醫生的時間被繁重的醫療工作占據，對藥品的了解可能會存在各自的局限性。藥師可以結合醫生的需要，將相關的知識總結出來，并“夾帶私貨”的提煉出自己的藥學觀點，宣傳合理用藥理念。例如，我院臨床藥師在《非甾體抗炎藥在心內科的合理應用》授課中介紹了非甾體抗炎藥的心血管風險，尤其是推廣了“短期使用非甾體抗炎藥同樣也增加有心肌梗死病史的患者的心血管風險”這一研究結論 ，有效影響了臨床醫師對非甾體抗炎藥的使用習慣。對護理團隊而言，80%～99%的護士認為藥師提供有關藥品正確使用的信息資料很有必要［4］，一項關于臨床藥師對護士進行用藥培訓的效果評價研究顯示:無論是采取分專題講課還是集中一次講課的方式，經過培訓的護士對常用藥物知識的掌握程度比培訓前都有顯著提高［5］。可見，臨床對藥學知識培訓還是有需求的，并且，貼近臨床工作的專題授課也能顯著促進合理用藥工作的開展。

2.3 參與科研 有條件的醫院，臨床藥師也可以嘗試將新技術、新業務的開展和臨床工作結合，利用藥學部門開展的血藥濃度監測、藥物基因組學檢測等項目，開展一些藥物臨床研究，或者是與臨床醫生一起共同申請課題、參與新藥臨床試驗、收集病人用藥后的回訪數據等，未嘗不是藥學服務的一種方式。專家認為——臨床藥師通過獲取臨床信息，了解和熟悉臨床上急需解決的用藥相關問題，更容易有針對性地開展藥物方面的研究，也更容易將研究成果轉化為解決臨床問題的實踐應用［6］。

2.4 藥師門診 美國的多數醫院有藥師門診，主要針對罹患慢性病、需要長期服藥的患者。藥師門診和醫師門診一樣，收費20～30美元/小時，病人可以到醫院和藥師面對面交流，也可以通過電話和藥師交流［7］。目前我國已有不少醫院開設了藥師門診或是藥師參與的綜合門診，較為常見的有抗凝門診、內分泌門診、更年期一日門診等形式。以抗凝門診為例，藥師關注病人抗凝治療的各個環節，包括對患者進行疾病及服用藥物方面的相關教育、確認凝血酶原時間/國際標準化比值(PT/INR)檢查結果，了解藥物不良反應、藥物相互作用、用藥依從性、飲食習慣及改變、決定華法林的服用劑量、預約下次PT/INR檢查及抗凝藥物門診就診時間等［8］。因為華法林的出血風險及監測困難，國人血栓栓塞風險病人的用華法林抗凝的比例極低:住院人群不超過10%，一般人群不超過3%［9］，藥師的介入與監護，讓醫生使用藥物更無后顧之憂，也為病人提供了更多的便捷與指導。

3 發揮特色提亮閃光點

一些臨床藥師盡管比較年輕，專業知識和職業技能都存在不少短板，但可以有目的性的強化某些方面的知識，取長補短的創造亮點，也能在專科領域實現個人價值。

3.1 特殊人群用藥 老年、兒童、妊娠期婦女等特殊人群，有其個體化的用藥需求及用藥禁忌，是藥學監護的難點和重點。臨床藥師在對其重點監護的過程中，如若能協助醫師提升治療效果、規避用藥風險，也能取得不俗的工作效果。妊娠狀態和哮喘疾病互相影響，治療矛盾較普通患者多很多，因此楊勇、童榮生［10］兩位藥師在對哮喘病人進行用藥監護的過程中，重點關注了妊娠期合并哮喘的患者。結合美國婦產科協會發布的《妊娠期哮喘治療指南》中的治療原則，他們對入院的妊娠期哮喘病人進行詳細評估和過程干預，對存在合并感染、先兆流產、發熱等問題的孕婦，分別給予細致周到的藥學干預和用藥教育。這些藥學服務探索，也取得了臨床醫師和患者的認可。

3.2 輔助用藥 專科醫生在特定病種的治療上通常已經積累了大量的用藥知識和治療經驗，而在輔助用藥的選擇上可能會存在困惑。如費燕等［11］臨床藥師團隊在神經內科開展工作時，就抓住了醫生對琳瑯滿目的腸內營養制劑存在選擇困惑的現狀，發揮專業優勢的從用藥時機、制劑選擇、途徑選取、用量制定等方面，多角度、全方位的協助臨床醫師制定用藥方案、實施全程化的藥學監護，很好的協助了臨床發現、解決專科疾病患者在腸內營養支持治療中遇到的問題，促進科室合理用藥水平的提高。

3.3 醫療事件處置作用 在一些與藥品相關的醫療事件中，臨床藥師應當把握好專業角色，主動而又謹慎的協助臨床解決治療過程中的意外情況，替醫院及科室分憂解難。需要注意的是，這項工作需要藥師團隊有一定的專業能力及溝通技巧，切不可忙中添亂、弄巧成拙。我院臨床藥師在這方面有一些粗淺的嘗試，也在一定程度上獲取了臨床的信任。譬如腫瘤科病人鼻飼管被膠囊顆粒堵塞，臨床藥師查閱資料幫助醫生選擇合適的沖洗溶劑;心內科病人用藥后出現淺昏迷，臨床藥師與病人家屬溝通，解釋藥品不良反應相關知識，緩解病人家屬的疑慮及擔憂;呼吸科用極化液在輸注過程中變色，臨床藥師分析可能原因，提供配伍建議等。出現用藥問題的時候，往往是臨床最需要藥師的時候，這些挑戰也是提升藥師自身能力的難得機會。

［1］ Bazian Ltd.The effects of education on patient adherence to medication［J］.Evidence-Based Healthcare ＆ Public Health，2005，9:398-404.

［2］ 朱立勤，趙曉紅，成睿珍，等.中國北方3市臨床藥師認知度調查［J］.中國醫院藥學雜志，2012，32(6):463-465.

［3］ Schjeming Olsen AM，Fosbol EL，Lindhardsen J，et al.Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction:a nationwide cohort study［J］.Circulation，2011，123(20):2226-2235.

［4］ 孫路路，趙志剛.我院藥師作用調研與分析［J］.中國藥房，2007，18(13):1032-1034.

［5］ 唐 靜，常 紅，范麗梅，等.臨床藥師對護士進行用藥培訓的效果評價［J］.藥學服務與研究，2013，13(1):47-49.

［6］ 許景峰.藥物基因組學應用于臨床藥學是個體化用藥的必然趨勢［J］.藥學服務與研究，2009，9(3):161-165.

［7］ 沈 健，Beaulieu JE.美國羅德島醫院臨床藥師培訓見聞及體會［J］.藥學與臨床研究，2013，21(6):699-703.

［8］ 徐 航，葛衛紅.臨床藥師參與抗凝門診模式的探討與體會［A］.2013年中國臨床藥學學術年會暨第九屆臨床藥師論壇論文集［C］.2013.

［9］ 胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜性心房顫動腦卒中危險因素的病例-對照研究［J］.中華內科雜志，2003，42(3):157-161.

［10］楊 勇，童榮生.妊娠期合并哮喘患者藥學監護要點［J］.中國醫藥，2012，7(8):1042-1044.

［11］費 燕，林雪玉，陳尚瑜.神經科腸內營養支持治療的藥學監護［J］.東南國防醫藥，2014，16(4):404-406.