荊門市門診統籌實施路徑

王興華 王雪冬

（湖北省荊門市醫療保險管理局 荊門 448001）

湖北省荊門市作為“三線建設”時期以石油、化工、建材為主的老工業城市，近年來，退休人員逐年增多與擴面空間縮小形成明顯反差，捉襟見肘的統籌基金與個人賬戶沉淀資金形成鮮明對比，住院費用居高不下與普通門診報銷“肓區”的現狀并存。為解決這些矛盾和問題，2012年，荊門市出臺了《關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》，其核心內容之一就是全面啟動普通門診統籌，徹底打通住院與門診通道，用制度引導參保患者到基層門診就醫。

1 門診統籌的基本現狀

門診統籌的主要目的是將常見病、多發病納入保障范圍，逐步擴展到門診大病。當前，各地門診統籌主要保障方式有三種。

一是零門檻，撒胡椒面的保障方式。一部分地區按基金收入的20%建立普通門診統籌基金，參保人員在定點門診就醫時，每天按10-20元的統籌限額報銷，年度累計最高報銷200-250元。2009年，荊門市也采取了同樣方式，但收效甚微，普通門診統籌演變成家庭門診小額福利補償。

二是下有地板磚，上有天花板，跳起來摘桃子的保障方式。一部分地區設置了200-500元的門診醫療費用起付標準和1000-2000元的年度統籌支出封頂線，起付標準以上封頂線以內的費用按一定比例報銷。相當一部分參保患者門診醫療費用達不到起付標準而自費結算，一些特殊慢性病、大病需長期門診治療，但費用偏又解決不了。因此，制度是有了，但相當一部分參保患者只能望梅止渴。

三是上不封頂，通道式保障方式。一部分地區對普通門診統籌設置一定起付標準，取消醫療費用封頂線，只要是合規醫療費用統籌基金按政策規定報銷。這種保障方式政策吸引力強，保障水平高，但基金風險大，醫療消費過程中形成的道德風險難以管控。

綜觀各地普通門診統籌運行模式，大致有三個共同特點：一是基金預算從統籌基金中單獨籌資。二是醫療費用實行參保人員個人年度包干的普惠制。三是結算方式按人頭簽約付費。有的地方把普通門診統籌當政治任務完成，雖然覆蓋面擴大了，但社會的認可度和保障績效沒有隨之提高。筆者認為要把實施普通門診統籌的出發點和落腳點定位在拓寬保障方式，減少過度醫療，降低住院率和減輕參保患者個人負擔上，并要防止變成福利補償。

2 門診統籌運行中的主要問題

門診統籌實施之初，荊門市參照其他地市的一般做法，從統籌基金中劃撥20%的比例作為門診統籌基金，然后再根據各定點醫療機構上年度門診業務量和本年度簽約人數確定預付費總數，運行兩年后弊端逐漸暴露，出現以下問題。

一是基金壓力大。由于三醫聯動、三改并舉未真正落實到位，公立醫院臨床科室及醫務人員的績效與業務收入掛鉤，導致住院率、住院人次、次均醫療費用逐漸攀升，且呈現高位運行的態勢。據統計，荊門市醫療保險基金年增幅在10%左右，而醫療費用年增幅在20%以上。基本醫療保險基金既要管住院又要保大病，還要兼顧門診，保障功能的拓展必然導致保障能力分散。加之退休人員不繳費、按規定配置個人賬戶等惠民政策的實施，使個人賬戶配置額占基金比重越來越大，統籌基金可支撐能力相對弱化（見圖)。

二是付費方式不當導致簽約服務形同虛設。實施門診統籌的核心環節是結算方式，2010-2012年，荊門市在東寶和掇刀兩區啟動城鎮居民醫保普通門診統籌試點，由于缺乏前幾年服務人次、醫療費用等相應的運行基數和測算依據，在付費方式上既沒有實施總額控制，也沒有實行單病種限費管理，而是采取按人頭簽約付費，以基層醫療機構簽約人數為基數按每人每年30元的標準付費。政策出臺后定點醫療機構將居委會主任作為公關對象，以每收一張卡簽約給2元活動經費為代價大量收醫保卡。有的居委會利用代收醫保費和發卡的服務職能將近千張醫保卡集中定點簽約在關系戶那里，參保人員不能自主選擇醫療機構。部分醫療機構為規避付費風險，將青壯年和學生兒童這類發病率低的優質資源群體作為簽約主體，由于老年居民發病率高，醫療消費活躍，而且醫療事故風險大，被列為權衡取舍的范圍。此外，部分醫療機構長期將大量醫保卡收押在門診保管，上傳虛擬醫療費用數據，套取醫保基金。在一次例行查房中，掇刀區一村中心衛生室將轄區內居民醫保卡全部留存在醫生手中，上傳數據“失真”。

三是管理難度加大。門診統籌實施之初，雖已通過政策引導參保患者由住院向門診分流，但收效甚微，住院率和住院醫療費用的增長均未得到有效遏制。隨著人們醫療消費水平的不斷提高，基層醫療機構病源流失，特別是二級以下醫療機構及廠礦醫院業務萎縮，功能弱化，有的醫療機構將大部分門診常見病和部分達不到入院指征的患者收入住院治療，導致掛床住院現象時有發生，住院統籌發生額高位運行。結果是住院統籌成為剛性支出，門診統籌基金也所剩無幾。僅2013年運行3個月時間，就先后查處違規醫院5家，被暫停醫保服務業務，共扣減不合理費用20余萬元。

圖 統籌基金與醫療費用增幅對比

3 完善門診統籌的做法及成效

2013年，該市門診統籌以問題為導向，以保障績效為目標，針對上述問題因地制宜采取了如下措施，門診統籌有序運行。

一是淡化個人賬戶，增加統籌基金規模。為進一步提高統籌基金可支撐能力，將淡化個人賬戶作為全面啟動普通門診統籌的前置條件。在職參保人員由原來按其繳費總額的40%配置個人賬戶，降低至30 %。退休人員統一按每人每月100元的定額配置個人賬戶，不分單位性質，不分職務高低，既淡化了個人賬戶，又體現了制度公平性。與原配置辦法相比，2011年當期，全市90%以上的退休人員個人賬戶由每月人均不足70元，一次性整體提高到100元，當年基金承受了較大風險。2014年荊門市退休人員的個人賬戶開始滯后于原按繳費基數配置辦法的增幅，與不斷增長的基金總量相比，個人賬戶正逐步呈現“拋物線效應”。數據顯示，個人賬戶規模控制在基金總收入的40%以內，較原55%下降了15%，且總體運行平穩。

二是調整結算方式，住院統籌基金向門診分流。該市2013年調整政策，以參保人員年內首診基層醫療機構發生費用視為簽約，并且簽約人數僅作為工作量的考核依據,不與其醫療費用結算掛鉤，此舉一出，簽約人數驟降45%，簽約回歸了理性和自然狀態。參保人員在任何一家門診統籌定點醫療機構可以自由選擇就醫，不受約定限制。從某種意義上說，實施門診統籌防止小病大養，將病人由住院向門診分流的同時，資金也應跟隨向門診分流。為此，荊門市調整了普通門診統籌的結算方式，不再單獨設置定額，而是從住院定額內剝離分解，最終牽住付費方式這一“牛鼻子”來激發醫院提供門診醫療服務的內生動力，建立倒逼機制。例如：2014年荊門市康復醫院年住院定額分配500萬元，醫保經辦機構不再單獨劃撥門診定額，而是直接從住院定額分解50萬元作為門診統籌定額總量。通過幾個月運行，大部分肺炎、腰椎間盤突出、泌尿系結石碎石治療等患者選擇了門診治療方式，床位費、空調費隨之被過濾掉，不必要的化驗、檢查減少。如腰椎間盤突出患者選擇普通門診治療，在取得同樣療效的前提下，平均醫療費用由3000元，降至1000元左右，個人負擔大幅減輕（見表)。

三是嚴格履行服務協議，細化指標體系。與定點醫療機構簽訂普通門診統籌醫療服務協議書，將結算辦法寫入協議，并有針對性地將定點醫療機構的住院人次與門診人次比、次均門診醫療費用、平均醫療天數、轉診率、備藥率、基本藥物使用率、大型檢查的陽性率、年度門診統籌預付總額、個人負擔比、甲乙丙類藥品占藥品費用比例等10個關鍵指標一一細化、量化，納入協議管理。同時，通過協議約定門診病歷必須按要求進醫院檔案室實行歸檔上架管理，既維護了參保人員就醫的合法權益，也便于對醫療費用稽核跟蹤管理。每季度對定點醫療機構醫療費用發生額、次均門診醫療費用、統籌發生額、個人負擔比例等運行情況和存在的問題定期形成管理運行情況通報，督促定點醫療機構加強管理。

隨著普通門診統籌的穩步實施，荊門市在此基礎上又作出政策調整。一是在二級以下醫療機構全面實施普通門診統籌，將住院和門診定額合并，視其服務功能區別逐步從住院定額中按不同比例剝離門診定額開展門診統籌。二是將特殊慢性病與普通門診統籌并軌運行，實行單病種限費管理，將特殊慢性病門診化驗檢查費用納入報銷范圍，提高保障水平。三是將普通門診統籌就診人次和工作流量同步列為醫保服務考核范圍。此外，在疾病防治并重的基礎上，探索購買服務，將門診統籌定點醫療機構為參保人員提供的健康教育，高血壓、糖尿病等特殊慢性病患者的血壓和血糖跟蹤監測、隨訪，列入醫療服務協議管理內容。

通過完善門診統籌運行機制，引導就醫人群從住院向門診分流，從綜合醫院向基層醫院下沉，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉診的服務模式，更加有效利用現有的醫療衛生資源，為參保人員提供安全有效、方便快捷、經濟實惠的醫療服務。

表 荊門市康復醫院實施門診統籌前后住院費用分析

[1]中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見（中發[2009]6號）[Z].2009.

[2]人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(人社部發[2011[59號)[Z].2011.

[3]荊門市人力資源和社會保障局辦公室《關于印發荊門市基本醫療保險普通門診統籌實施細則（試行）的通知》（荊人社辦發[2013]11號）[Z].2013.