門診內科急性腹痛患者的診治體會

周婭瓊

昆明市經開人民醫院，云南昆明 650000

急性腹痛是臨床中較為常見的疾病，患者的病因較多，病情發展較快、急，因而要求醫師生要在非常有限的時間內對患者的病情進行判斷。近年來，我國的急性腹痛治療水平在逐年提高，但是仍然有10%左右的患者無法得到及時、準確的治療。較輕的延誤了病情，較重的甚至危及到了病人的生命安全[1]。急性腹痛關鍵在于診斷，因而要求醫生要掌握急性腹痛的診斷知識，根據患者的臨床特征及時的做出決策?？偨Y出急性腹痛的診斷和治療方式，回顧分析部分患者的臨床資料，是本文的重點。所以，本文選取2011年6月—2013年6月收治的急性腹痛患者130例，對其臨床資料進行回顧性分析，現將成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選取130例我院于2011年6月—2013年6月收治的急性腹痛患者，其中男76例，女54例，年齡為17～69歲，平均年齡為（46±3.2）歲。初步診斷結果：急性膽管炎16例，急性膽囊炎13例，心肌梗死8例，胃癌3例，肺炎3例，潰瘍疾病35例，胃腸穿孔9例，輸尿管結石7例，腸梗阻19例，附件炎7例，子宮角破裂5例，腹型癲癇5例。

1.2 方法

1.2.1 內科急性腹痛的診斷 正確的治療依賴于正確的診斷，而正確的診斷又是依賴于全面的收集病史資料及進行多方面的檢查[2]。①臨床表現：外科急性腹痛一般起病較急，并且無明顯的前兆，患者的腹痛表現一般較為劇烈?；颊叩母雇床课粡哪：兠鞔_有漸變過程。患者腹部無明顯的肌緊張、壓痛感、反跳痛?；颊叩捏w征由輕向重逐漸發展。其他癥狀也會隨之表現，尤其是患者在出現全身中毒癥狀大多在腹痛后。而內科的急性腹痛由于是漸進的發展形式，因而一般有前兆，腹痛點較輕且不明確，因而無法精確的進行定位。患者的胸痛、氣促、發熱等癥狀先于腹痛出現。②臨床檢查：急性腹痛的檢查方法一般為透視，因為某些胸部疾患比如肺炎、胸膜炎等可能產生一些類似急性腹痛的癥狀，而急性腹痛又容易繼發一些胸部改變。所以在影像檢查中胸腹部的聯合透視是必不可少的，檢查時應該注意膈肌的運動和心臟的搏動[3]。

1.2.2 治療方法 ①一般治療：對于急性腹痛暫時無法明確診斷的患者，我們建議密切觀察，同時進行全身支持和對癥止痛等。伴有休克的患者需及時予以糾正，監測患者的血壓、脈搏、呼吸以及尿量等。對于伴感染者則需進行抗感染治療，密切觀察患者的腹痛性質、部位和腹部體征的動態變化。除此之外，水、電解質和酸堿平衡的糾正也是必需的。②手術治療：在診斷明確的情況下，部分患者需要處理病灶，主要是通過手術切除病灶或者解除梗阻因素，有時候病灶切除存在困難，這時可以采用穿孔修補、局部壞死組織清除、造瘺等。急性腹痛的病因比較多，機制也比較復雜，病情急迫多變而嚴重，所以常常需要及早作剖腹探查[4]。

2 結果

130例患者中有108例得到了準確診斷，誤診22例，誤診率為16.9%，誤診病例如下：急性闌尾炎5例，腹型癲癇4例，腸梗阻1例，心肌梗死4例，胰腺炎3例，輸尿管結石3例，附件炎2例。

3 討論

3.1 結果分析

此次研究組中的患者多是胃腸疾病，多年臨床實踐經驗判斷多與本地人口密度大、餐飲衛生條件差有關聯。婦科疾病中則以子宮角破裂為主，說明急性腹痛患者多屬內科急癥，且多數為胃腸方面的疾病，這就給誤診提供了可能。提示醫師要注意患者的全身檢查，以常見病為出發點，診斷時考慮到常見病、多發病，然后則是普外科、婦產科疾病。急診內科常常是急性腹痛患者的首次診斷科室，診斷結果會影響到患者進一步的治療。所以，作為內科急診醫師，在掌握嫻熟診斷技術的同時，要將注意點放于胃腸道穿孔、腸梗阻這些外科疾病中。

3.2 誤診分析

此次研究出現誤診的原因主要是：醫師方面：①診斷醫師遵從經驗主義，沒有切實結合患者病情予以診斷；②沒有考慮到全面病癥，只從單方面病癥診斷；③過分依賴于患者的病史，沒有從實際出發給予患者全面的檢查；④誤信于患者的臨床表現，檢查報告不全；⑤知識欠缺，思維不開闊。患者方面：①患者沒有如實報告病情，反應、耐受性存在差異，表現也會不同，加之性別、身體素質等方面的差異也會影響臨床診斷；②病程的不同也會誤導醫師對病情的誤診，只是依據某一階段的病情表現。

3.3 內科急性腹痛的發病原因

①感染和炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性壞死性腸炎等。②空腔臟器穿孔：胃、十二指腸潰瘍穿孔、胃癌穿孔、傷寒腸穿孔、腹部外傷腸破裂等。③腹腔出血：創傷導致的肝、脾破裂、自發性肝癌破裂。④梗阻和絞窄：胃腸道。⑤血管病變：血管栓塞：心房纖顫等[5]。

3.4 內科急性腹痛診治體會

3.4.1 確定急性腹痛類型 在對患者進行治療前首先要對患者的急性腹痛的類型進行判斷。要判斷患者是外科急性腹痛還是內科急性腹痛。因為外科的急性腹痛主要以手術為主，內科的急性腹痛主要由藥物治療為主[6]。

3.4.2 確定急性腹痛性質 其次要對患者急性腹痛的性質進行判斷，由于引起急性腹痛原因較多，因而必須要確認是哪類疾病引起的。一般引起急性腹痛的常見類型有：①局限性感染疾病。這種疾病在臨床中最為常見，其特點是腹痛開始時較輕，起病較慢，之后隨著感染發展，患者的病情會逐漸加重.如急性膽囊炎、急性闌尾炎。②空腔臟器梗阻性疾病。此類疾病的起病較快，變化較多，呈現陣發性的絞痛，因而一旦病情加重就會出現明顯的炎癥表現。如：泌尿系結石、膽管結石、單純性腸梗阻等。③空腔臟器穿孔或破裂。通常表現為患者在穿孔前已有癥狀，但是由于穿孔時疼痛加劇，導致患者病變部位出現肌緊張、反跳痛、壓痛，并且在穿孔時出現聚類的腹痛，之后擴散至患者的全腹。嚴重時會導致患者出現中毒、休克等癥狀。例如腫瘤性腸穿孔、膽囊穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、胃穿孔等。

3.4.3 確定病變器官 在確定病變器官時，要對其進行進一步的定位，判斷患者的病變器官。一般是根據患者的陽性體征以及腹痛部位對其進行診斷。一般患者的腹痛部位大多要結合其臟器的解剖位置。如疼痛在左上腹的外傷出血性疾病多考慮脾破裂等。也可根據患者的病變臟器特征進行診斷，如：血、尿淀粉酶升高為急性胰腺炎等[7]。

4 結語

此次研究我們選擇了130例急性腹痛患者，對其臨床資料進行了回顧性分析，發現誤診率還是比較高的，且多數為內科患者，病情復雜，在一定程度上也增加了誤診率。因此，對于該類患者我們臨床工作中要及時做出準確的診斷，輔助檢查要與患者的病史相結合。同時醫師掌握急性腹痛的各種類型疾病的特點，有助于減少誤診。

[1]王劍矛，李巍，梁國紅，等.內科急診急性腹痛 175例診斷分析[J].現代預防醫學，2011，15(12)：128-129.

[2]陳廣煥，曾江濤，馮漢勝，等.急性腹痛300例臨床首診體會[J].中國實用醫藥，2009，4(8)：365.

[3]張素云，李曉莉，張建強，等.非消化系統疾病致急性腹痛38例原因分析[J].中國醫學創新，2010，7(1)：156.

[4]Xiao Liang.Diagnosis and treatment of 210 cases of acute abdomina1 pain in Department of interna1medicine[J].Ji1in medica1 journa1,2010,11(25):78-79.

[5]蘇暉，陳方華，彭秀蘭．超聲檢查在婦科急性腹痛的診斷與鑒別診斷中的價值探討[J]．影像診斷與介入放射學，2009，15（1）：21-23．

[6]陳權海，李清佩.急性膽源性胰腺炎的治療和手術時機的選擇[J].中國實用外科雜志，2009，18（1）：26.

[7]周保利，劉風奎.急性腹痛待查診斷方法的探討（附512例報告）[J].北京醫學，2010,27（9）：48-49.