完善服務功能提高病案管理質量

張明杰

吉林市婦產醫院，吉林省吉林市132011

長期以來病案資料管理保存，一直是各大醫院病案管理中的大問題。傳統病案資料無論從書寫、收集、整理、保存、查找等方面都具有相對局限性。目前，隨著醫療事故、交通事故、保險糾紛的案例日益增多，人們對病案需求量日益增大。所以電子病案管理越來越彰顯出其重要性。

1 醫院病案的發展現狀及趨勢

距今為止病案已形成有近千年歷史，大約本世紀20年代病案管理成為了一門學科。目前我國醫院大部分采用的是紙質病案只有少部分的醫院有條件采用膠片來代替紙質病案。將病案整理-拍照-沖洗出來-并獨立保存。這一系列過程就是膠片病案的制作過程，最后用閱讀機閱讀。這樣的膠片病案與紙質病案相比更便于保存，但造價之高和閱讀機的問題始終得不到解決。所以大部分的醫院沒有條件實施。而今年來，醫院糾紛時有發生，刑事訴訟，依附索賠、醫療保障無不彰顯這病歷的重要地位。因此電子病歷的實施迫在眉睫。

2 電子病歷的概念

電子病歷就是計算機病歷。就是儲存于計算機內部的病人記錄?，F代生活工作中，計算機的身影無處不見。通過計算機來儲存、整理、傳輸病人的醫療記錄。及人性化與便捷性于一體。是先進發展的一大趨勢。他不僅包括紙張病歷的全部內容，同時還包括聲音、印象、圖文、表格等一系列病人數據，其數據完整性、資料傳輸速度等都是紙張病歷所無法比擬的。電子病歷將是新世紀醫院信息系統的核心部分。

2.1 電子病歷與紙質病歷的優缺點

傳統病歷與電子病歷相比缺點顯而易見。①就格式而言，傳統紙質病歷由人工書寫自己不統一，辨識度差。格式不規范，而電子病歷則統一格式、字體分門別類，便于閱讀。②就檢索狀況來看，紙質病歷檢索難，翻閱費勁，費時費力。而電子病歷則實現資源共享，設置統一平臺，不論醫生、患者都可以詳細了解病情和其發展狀況。避免了重復檢查的誤區，甚至可以遠程會診，方便快捷。③就儲存空間而言，紙質病歷占用空間大，堆積長久容易霉變、蟲蛀，難以長久保存。而電子病歷可能只是一張網盤或一份數據，節省人力物力，可永久保存。④電子病歷的形成基于一個計算機平臺，他的病歷對比一目了然，有利于患者病情的觀察和治療。而紙質病歷則完全無法實現。⑤僅就節能環保而言，電子病歷也更符合可持續發展的理念。

2.2 電子病歷的存在不足

電子病歷的存在可以說解決了紙質病歷的一切缺點，但同時它也有著自身的局限性。正因為電子病歷不像紙質病歷那樣讓人們一目了然，所以在醫療糾紛中，電子病歷的可修改性常常被患者所質疑，加之電子病歷存放于電腦系統中，網絡的發達也導致了電子病歷對患者的醫療隱私保護程度不足。再有電腦病毒等現象的不可預見性。所以電子病歷還有待于進一步的完善和國家相應法規和制度的支持。盡管電子病歷現在還不完善，但他的未來是光明的。

3 電子病歷的質量控制

電子病歷的運用和發展是一個必然的趨勢，但是它的質控流程卻不能延續傳統的質控流程，需要另辟蹊徑。傳統的紙質病歷質控流程大多數時候只能做到對終末病歷進行質控，這樣的質控流程無益于電子病歷的發展，也不利于全面提升綜合醫療水平。因此新的質控流程應著手于提高全院綜合醫療水平、提高醫療人員工作效率、推動電子病歷的快速發展。

新的質控流程應該將工作的重心向病房前移，改變以往流程中臨床病科對于質控科室的依賴，提高臨床病科的自覺性、主動性。并由臨床病科、質控人員、質控科主任三者組成全方位的病歷質控流程。這樣由臨床醫師和護士對病人情況進行審核并整理病歷資料提交給質控科醫師、護士進行審核，如發現問題情況及時反饋給臨床醫師進行調整。再最后交由質控科主任進行終末審核如無任何缺陷則評分上架。最終歸檔的病歷質控流程將使電子病歷的受益最大化。這樣的質控流程不僅解決了以往紙質病歷的質控不完善性同時有可以統一打印病歷。便于歸檔與整理又節省了人力資源和物理資源。是新時代的病歷質控系統。

為了最大程度降低醫療糾紛，提高醫療綜合水平，在電子病歷的質控流程中院級質控的存在也是必不可少的，院級質控可以對質控科歸檔的病歷定時定期的進行調查，對于評分高的病歷做出一定的表揚和獎勵，對于疏忽造成的有缺陷病歷及時反饋給質控科主任再做層層下發，對病歷書寫人員進行思想上的教育和技術方面的指導。并由院級制定相關的病歷管理制度，做到有獎有罰，從根本上提高全院人員的病歷質控意識。提高醫療綜合水平。

4 注重病案管理信息化人力資源

正由于病案管理的過程中，的易修改性和電子病歷的開放性，想要獲得讓患者滿意的高水平病案管理質量有賴于高素質的病案管理人才，病案的管理于發展應跟上告訴發展的現代醫療手段，做到與時俱進。病案管理人才不但要掌握臨床醫學知識，還應該了解病案專業知識，同時也要掌握計算機操作和網絡技術。只有這樣的全面高素質人才才能管理出高水平的病案，同時推動電子病案更好的發展和運用。

培養專業的病案管理人才，就要與時俱進，設立專業的學科培養人才，或聘請專家培訓在職人員，通過培訓，進修，考核等手段加大對病案管理人員的監管制度，提高整個病案管理團隊的綜合素質。

要使計算機病案管理發揮他最大的作用，就要加強對電子病案本事的管理制度和對病案管理人員的檢查制度。就要加強在職病案管理人員的繼續教育和新鮮的病案管理人員的綜合培養。就要增強法律意識和道德觀念，以實現計算機電子病案管理的美好明天。

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[2]陳語中，王桂榕，劉茜.電子簽名在電子病歷中的運用[J].中華醫院管理雜志，2009，25（4）:226-228.

[3]葛海波.電子病歷-醫院信息化發展的必然趨勢[J].中華現在醫院管理雜志，2004（10）:10.