醫聯體實踐心得

馬金根

山西省文水縣人民醫院，山西呂梁 032100

新世紀初，某衛生院內憂外患，瀕臨倒閉。2001年縣政府決定：在“單位性質不變、人員身份不變、資金來源不變”的前提下，由我院兼管了該衛生院。作為醫聯體的具體實踐者，現將十幾年來的一些做法和體會呈現給大家，敬請有識之士斧正。

1 醫聯體釋放出正能量

接管前，除由一條土路與外界連通外，衛生院前后院全是高低不一的泥坑，雜草叢生，滿天蚊蠅。因為拖欠工程款很多，一棟新建的二層綜合樓也是毛墻毛地、四面透風、逢雨必漏，全院職工均擠在幾間破舊的、危機四伏的平房內生活辦公，業務活動基本停止。對此，我們首先從改善就醫環境入手，依托縣醫院的社會影響力，馬上召集四家工隊現場辦公，晝夜奮戰，在很短的時間內先后完成了綜合樓配套改造、水暖安裝、屋頂防漏、平房排險和院內平整硬化等工程，趕在冬季取暖前讓職工高高興興的搬進了“新家”。接管前，因地界糾紛，當地村委與衛生院大動干戈，結怨很深；內部職工也因種種原因，四處告狀，人心渙散。對此，我們以情感人、以理服人、推心置腹、傾心溝通，最終與當地村委冰釋前嫌，職工的凝聚力和主人翁意識得到了加強。學歷較低、實踐經驗較少、操作不規范、設備落后等是導致病人不在衛生院“駐足停留”的主要原因。對此，我們①鼓勵醫務人員積極參加醫學繼續教育。到目前為止，全院41 名衛技人員中，已有30 名同志考取了后期學歷，有兩名同志獲取了副高職稱。②要求所有醫護人員，必須到縣醫院進行最短三個月的專業技術培訓。在此基礎上，先后選派10 名同志到省、市級醫院進一步學習深造。③作為一項指令性任務，要求縣醫院的專業技術人員和管理人員，輪流到衛生院出診、查房和講學等，對衛生院工作人員實行零距離的傳、幫、帶。④自籌資金，購置了生化分析儀、B 超、心電監護儀、麻醉機等急需醫用設備。通過以上措施的實施，優化了醫務人員的知識結構，提高了臨床診治能力，規范了醫療服務行為，拓展了業務服務范圍，門診就診人次由2001年全年幾百人次，增加到現在的六千余人次；住院病人從2001年全年幾十例，增加到現在的五百余例；業務收入由2001年的全年24 萬元，增加到現在的180 余萬元；人均每月績效收入由2001年的幾十元，增加到現在的近千元。接管時，外欠債務32 萬元。接管后，先后投資200 余萬元用于房屋改造、設備更新等。目前，新舊債務全無，衛生院固定資產由2001年的69 萬元，增加到現在的近300 萬元。醫聯體運行十幾年，衛生院由廢到興、由弱到強，越來越煥發出蓬勃生機。

2 運行中發現的問題

毋容置疑，醫聯體改革不但拯救了衛生院；而且通過管理、技術、信息等方面的整合，促進了分級診療和雙向轉診制度的有效落實，為群眾選擇就醫帶來了方便和實惠。但在實際運行過程中，也發現了一些問題：①衛生院一旦有困難時，縣醫院就出錢、出人、捐物給予幫扶，但所得利益卻和縣醫院無關，長期的“只種不收”，削弱了縣醫院主動投入的積極性。②縣醫院醫務人員出診、手術等，執行的是衛生院的收費標準，加之設備欠缺、病種簡單、藥物配備不足等，導致下鄉人員與在院人員的收入差距拉大，讓下鄉人員總有“掉身份”和“有力用不上”的感覺，挫傷了下鄉人員的主觀能動性。③危難時刻要求縣醫院挺身而出；過后，則沒評價、沒慰問、更沒鮮花和掌聲，讓縣醫院倍感“心寒”。④現行體制機制存在的問題，很難在醫聯體內部實行人、財、物互通，不利于公立醫院放手一搏。凡此種種，都是影響醫聯體有效運行的不利因素，也是當前醫聯體改革必須正視的問題。

3 對醫聯體改革的幾點建議

在1月21日召開的2013年全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉表示，從今年開始，衛生部準備選擇若干大中型城市，建設醫療聯合體，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策[1]。之后，從《武漢：漸進實現利益共享》[2]、《鎮江：合縱連橫推進資源整合》[3]、《湖北因地制宜組建醫療聯合體》[4]，到《醫療聯合體的“馬鞍山樣本”》[5]、《鄭州醫聯體步入“深水區”》[6]等，醫聯體改革實踐迅速在各地展開，積累了很多寶貴的經驗。但就縣鄉一體化改革而言，醫聯體的建立和運營，應力戒“兩種現象”和遵循“三個原則”。兩種現象：①目前醫聯體改革，多以紅頭文件下達指標且又有相應的資助。所以，為完成任務和爭取資金，個別地方出現了胡編資料大唱“空城計”的不良傾向，諸如此類欺上瞞下的“瞎折騰”，應予堅決制止。②城市大醫院的個別“走穴專家”，打著醫聯體改革旗號，與衛生院合作搞“腫瘤?？啤?、“燒傷專科”、“腹腔鏡微創專科”等，超出了衛生院的服務能力，潛藏著許多安全隱患，類似以謀利為目的的醫聯體應予取締。三個原則：①目標一致原則。“力爭使居民縣域內就診率達到90%，基本實現大病不出縣”的醫改目標，既需要衛生行政部門根據“小病不出村、常見病不出鄉、大病基本不出縣”的功能定位，合理劃定縣、鄉、村三級醫療機構的分級診療范圍，制定并嚴格考核“雙向轉診”制度的落實情況；更需要縣域內醫療機構整體聯動，相互促進，共謀發展。所以，縣鄉兩級醫聯體的建立和運營，縣級公立醫院應根據“加強急診急救能力建設、加強重點專科建設和保大病救治”的功能定位發展壯大自己，把衛生院有能力治療的病人或康復期病人，主動留到或轉診到衛生院治療，并從人員、技術等方面給衛生院提供支持和幫助，力戒“大魚小蝦通吃”的驅利行為。同時，衛生院應加強自身能力建設，主動擔負起為轄區居民提供基本醫療服務的醫改使命，改善就醫條件，吸引群眾就醫選擇。應以能夠推動“分級診療”、“雙向轉診”制度的有效落實為起點；以能夠為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務為落腳點，建立和完善醫聯體內部運行機制，齊心協力，降低縣外轉診率。②三方受益原則。無論建立哪種形式的醫聯體，都應把病人和衛生院的利益在首位。但就公立醫院而言，下派醫務人員會增加成本、分流病人會減少收入，所以在當前“收入歸已、結余留用、自主分配”的運行機制下，公立醫院會考慮到自己的生存和發展，瞻前顧后、患得患失，甚至和政府玩“捉迷藏”游戲。因此，縣鄉兩級醫聯體的建立，不但需要行政命令，而且要求公立醫院在充分發揮其整體優勢，不折不扣地完成對衛生院人員培訓、技術指導等傳、幫、帶任務的同時，也應顧及它們的利益回報：如對衛生院進行會診、講學、蹲點幫扶等，建議政府按項目的形式予以補助。對適合在衛生院住院治療，但又必須在縣級醫院才能完成的個別檢查項目，可由衛生院集中采集標本或組織病人統一到縣級醫院檢查，相關費用歸縣級醫院，同時按衛生院住院病人報銷比例納入新農合報銷。但最直接有效的方式是嘗試“全托式”管理模式，即由縣級公立醫院選擇相應的衛生院，在醫聯體內部實行人、財、物統一調配、統一使用、資源共享，把上、下兩級醫療機構的命運緊緊地捆綁在一起，實現真正意義上的人通、財通、物通和醫通，切實讓群眾感受到改革的實惠。③政府主導原則。醫聯體的提出和強調是醫改深化的表現，符合國際醫改發展趨勢，切中我國衛生服務體系的主要弊端[7]。但醫聯體的建立和運營還面臨諸多問題：如公立醫院如何貫徹醫改精神，自覺履行社會責任的治理機制設計和運行機制改革問題；工資全保后，很多衛生院怕惹“麻煩”，不愿意從事醫療活動的問題；公立醫院與衛生院功能定位如何有機結合的問題；分級診療、雙向轉診與市場機制所要求的自由流動、自由選擇、自由競爭相互矛盾的問題；公立醫院與衛生院的行政隸屬關系以及與此相關的財政投入、醫療收費、人事管理、財務管理、醫保政策、基本藥物目錄限定問題等，都需要一一破解。所以，醫聯體改革實際上是一系列制度的改革，僅靠口號、呼吁和熱情是無法實現的，需要政府的強力推動和有效介入。

[1]孫夢，韓璐.醫療聯合體指向分級診療[N].健康報，2013-1-22.

[2]葉龍杰.武漢：漸進實現利益共享[N].健康報，2013-4-11.

[3]韓璐.鎮江：合縱連橫推進資源整合[N].健康報，2013-4-15.

[4]陳瑾.湖北因地制宜組建醫療聯合體[N].健康報，2013-5-30.

[5]馮立中.醫療聯合體的“馬鞍山樣本”[N].健康報，2013-4-3.

[6]楊力勇.鄭州醫聯體步入“深水區”[N].健康報，2013-5-31.

[7]鐘東波.醫聯體改革 政府先做解題人[N].健康報，2013-5-27.