高危患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期處理的幾點體會

吐爾洪·沙木沙克 張鋒

1987年, 法國醫(yī)生完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC), 這一現(xiàn)代侵入性最小的手術(shù)很快在歐美國家得到推廣。1991年, 云南省曲靖地區(qū)第三人民醫(yī)院完成了我國第一例LC手術(shù)。從此, LC手術(shù)在我國各級醫(yī)院逐漸開展起來并不斷完善及普及。本院自1992年11月始至今已完成LC手術(shù)600多例, 其中高危患者LC手術(shù)132例。對于這些患者,作者認為除了常規(guī)性的術(shù)前檢查以外, 還要做好以下幾方面工作。

1 術(shù)前準備

首先, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當主動與患者及其家屬進行交流與溝通, 以取得患者和家屬的理解和信任, 消除患者的不良情緒,使患者在良好的情緒狀態(tài)下進行LC手術(shù)。其次, 應(yīng)當對患者進行嚴格的實驗室檢查與輔助檢查, 并且對檢查結(jié)果進行合理的評估與分析, 如果手術(shù)之前患者的心電圖檢查出現(xiàn)異常狀況, 主要包括：病竇綜合征、竇性心動過緩以及S-T段改變等, 有的與膽囊病相關(guān), 有的屬于器質(zhì)性、功能性。還有一些主要由于植物神經(jīng)功能絮亂、更年期等一系列原因?qū)е滦碾妶D異常。不論患者是因為什么原因出現(xiàn)心電圖異常狀況, 醫(yī)護人員都應(yīng)當高度重視, 主要在膽囊手術(shù)過程中, 在對膽囊進行牽拉操作的時候, 會減慢患者的心率, 在一定程度上增加了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風險。因此, 在手術(shù)之前一旦發(fā)現(xiàn)患者具有明顯心臟病或者心電圖異常, 應(yīng)當及時告知主治醫(yī)師, 然后組織麻醉科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師共同會診, 制定相應(yīng)的治療方案, 確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果。

2 術(shù)前支持治療

在進行手術(shù)之前, 應(yīng)當保證患者處于一個理想的狀態(tài),即確保患者有充足的維生素、蛋白質(zhì)以及熱量攝入。一些膽囊結(jié)石患者由于病史過長, 腸胃消化功能已經(jīng)受到了非常嚴重的影響, 加之患者還伴有其他一些慢性疾病或者飲食方面的限制, 在很大程度上削弱了患者對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的耐受力, 嚴重影響患者創(chuàng)口的愈合與組織的修復(fù), 抗感染能力顯著降低。

3 皮膚準備

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的4個切口, 分布位于患者的右上腹部與臍部, 皮膚準備范圍主要在中腹部與右腹部。在此區(qū)域內(nèi)的皮膚感染, 術(shù)前應(yīng)盡可能的治愈。

4 術(shù)后處理

4.1 隨著老年患者年齡的逐漸增長, 老年患者身體中的一些重要器官都可能會出現(xiàn)生理退行性變化, 愈合、修復(fù)、消化吸收、代償以及應(yīng)激性等一系列能力都會降低, 尤其是患者在伴有慢性器質(zhì)性疾病的時候, 會在很大程度上增加患者手術(shù)之后的潛在風險。低鉀, 是一種老年外科患者經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥, 會造成患者出現(xiàn)胃腸道張力低下性腸麻痹狀況,導(dǎo)致患者腹脹狀況的加重, 這個時候醫(yī)護人員應(yīng)當采取新斯的明足三里封閉、肛管排氣等一系列措施, 還要鼓勵、支持患者術(shù)后早期適當?shù)倪M行下床活動, 以此促進胃腸的蠕動,協(xié)助患者排氣。

4.2 心臟病患者 心臟病患者與心臟正常的患者相比較而言, 在手術(shù)方面的耐受力較差, 加之CO2氣腹, 對于患者的呼吸、循環(huán)都會產(chǎn)生較大的影響, 在對膽囊進行牽拉操作的時候, 容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮狀況, 引起心動過緩現(xiàn)象, 這些因素都在增大手術(shù)過程中、手術(shù)之后的風險。所以, 不論是是哪一種類型的心臟病, 手術(shù)之前、手術(shù)中以及手術(shù)之后都應(yīng)當請心臟科醫(yī)師進行會診, 評估心功情況并進行必要的治療措施。對于明確患有心臟瓣膜病變、冠心病等一系列器質(zhì)性心臟病或者心臟功能處于II級以上且代償功能非常差的患者, 在手術(shù)結(jié)束之后, 醫(yī)護人員應(yīng)當給予心電監(jiān)護, 實時觀察患者心率與ST段的變化情況, 還要對患者進行血氧飽和度檢測。主要在于患者是在CO2氣腹下進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的, 患者可能會因為皮下氣腫或者氣腹壓過高引起血液中CO2含量的增加, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)酸中毒狀況, 這一點在治療過程中要引起高度的重視。

4.3 高血壓患者 不同學者對于高血壓疾病是不是會增大手術(shù)風險以及高血壓疾病與手術(shù)耐受力之間的關(guān)系有著不同的看法。通常認為, 患者的舒張壓>13.3 kPa、收縮壓>21.3 kPa的時候, 心腎功能已經(jīng)受到了嚴重的損害, 手術(shù)風險明顯增大［1］,尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中, 因為CO2氣腹的作用, 會在一定程度上增加血液中含有的CO2, 手術(shù)應(yīng)激、全麻器官內(nèi)插管、誘導(dǎo)麻醉等一系列措施, 都可能會引起患者血壓的升高, 還可能會出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面出血增加、充血性心力衰竭以及并發(fā)意外狀況。術(shù)后高血鉀常常與缺氧、高碳酸血癥、補液過剩、精神緊張、膀胱過度充盈等因素有關(guān), 針對術(shù)后高血壓應(yīng)該首先從調(diào)整換氣功能、吸氧、調(diào)整補液量、適當投用利尿劑、鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿等角度進行處置［2］。

4.4 呼吸功能障礙患者 患者出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)病變, 是引起患者手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。據(jù)統(tǒng)計, 所有手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率為5.7%, 而在手術(shù)后死亡病例中, 由呼吸功能不全引起者約占25%。因此, 為降低手術(shù)危險性, 對于合并有呼吸系統(tǒng)疾病的患者, 術(shù)前需進行肺功能測定, 了解肺功能情況, 必要時可請呼吸科醫(yī)師會診, 進行有針對性的治療。

4.5 糖尿病患者 糖尿病并不是手術(shù)的禁忌證, 但患者對手術(shù)的耐受力較差, 危險性較大, 統(tǒng)計數(shù)字說明, 糖尿病患者施行手術(shù)的死亡率要比一般人高1倍。糖尿病患者施行手術(shù)的危險性在于：可能出現(xiàn)酮中毒和昏迷；容易并發(fā)化膿性感染和敗血癥。糖尿病患者血糖高而糖原儲備少, 手術(shù)和麻醉可使血糖進一步升高, 消耗糖原、刺激糖原異生, 血內(nèi)酮體增多。因LC具有手術(shù)時間短、術(shù)后進食快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點, 作者認為糖尿病患者更適合選擇此術(shù)式。但需行積極的術(shù)前準備, 在內(nèi)分泌科醫(yī)師的協(xié)助下行合理的降糖治療。術(shù)后還需要有力的抗感染治療和適當?shù)闹С种委煛?/p>

對高危患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù), 其合理而周密的圍手術(shù)期處理, 是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。只有做好了圍手術(shù)期的處理, 才能確保手術(shù)的成功, 否則很可能出現(xiàn)手術(shù)成功而治療失敗的結(jié)局。

［1］何苡,宋吉崢,崔恒興,等.實用外科圍手術(shù)期處理.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社, 1999:176.

［2］李南方,伍湘伊.圍手術(shù)期高血壓患者的治療.新疆醫(yī)學,2002,32(3):36.