兒童先天性髕骨脫位的圍手術期護理

高繼紅 袁芳

先天性髕骨脫位又稱先天性髕骨外側脫位, 是一種不可復性的持續(xù)性髕骨脫位, 如果不能得到及時治療, 是否會出現(xiàn)膝關節(jié)進行性屈曲、外翻和脛骨外旋畸形。往往保守治療效果不佳, 多數需要手術治療［1］。作者采用伸膝裝置重建術治療兒童先天性髕骨脫位, 圍手術期采取整體護理及持續(xù)、漸進式的康復鍛煉的綜合干預措施, 取得較為明顯的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年, 作者對住院的先天性髕骨脫位患兒采用伸膝裝置重建手術治療, 共治療患兒7例11膝,均得到至少3年時間的隨訪, 其中男3例, 雙膝1例；女4例, 雙膝3例。就診時年齡3～6歲, 平均年齡4.3歲。術前行IKDC膝關節(jié)功能主觀評分, 測量Q角, 拍攝膝關節(jié)正、側、軸位X光片。

1.2 手術方法 全身麻醉下采取髕前外側改良切口： 于股骨外髕骨上方5 cm, 沿髕骨外側作縱行切口, 至髕骨外下方轉向前側, 止于脛骨結節(jié)的內側下方。①外側松解：將髕骨外側的攣縮組織充分松解, 包括髕韌帶外側, 攣縮的髂脛束,股外側肌及關節(jié)囊。如股二頭肌攣縮明顯則作延長。②髕骨的復位 ：沿髕骨內緣股直肌與股內側肌之間切開, 此時髕骨可復位至股骨髁間。如果股四頭肌腱和髕韌帶仍不成直線,屈曲膝關節(jié)仍存有髕骨外脫位的力量, 可將外側髕韌帶一半移縫至內側。③修補縫合軟組織, 加強伸膝裝置將內側松弛的關節(jié)囊及滑膜切除一部分后拉緊縫合。將股內側肌稍向上游離之后用肌腹組織蓋過髕骨縫合于髕骨外緣, 加強固定髕骨于中立位的力量。④被松解的股外肌遠端向上移位縫于股四頭肌腱上部, 減少向外牽拉髕骨的力量。切除內側多余關節(jié)囊及滑膜修補外側滑膜缺損。術中屈曲膝關節(jié)90°, 髕骨不再向外滑移, 即認為滿意［2］。

1.3 隨訪檢查 隨訪內容包括癥狀隨訪, 臨床體檢, X線檢查, 膝關節(jié)功能運動主觀評分等。隨訪時間至少3年, 通過隨訪了解脫位有無復發(fā), 主觀癥狀和客觀體征改變情況, 手術前后運動功能水平以及Q角的改變情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有病例均無復發(fā), 膝關節(jié)屈伸活動度全部達到正常范圍, 恐懼試驗除1例女孩陽性外, 其余均轉為陰性, 手術前后IKDC膝關節(jié)功能主觀評分以及Q角的改變情況見表1。

表1 手術前后各項指標比較( ±s)

表1 手術前后各項指標比較( ±s)

注：手術前后比較, aP＜0.001, bP＜0.01

項目 手術前 手術后 P IKDC評分 39.4±4.7 91.3±6.1a <0.001 Q 角 (°) 21.9±6.1 10.4±4.3b <0.01

3 護理

3.1 術前術后的心理護理 給予患兒及家屬術前指導, 完善術前準備, 了解患兒的心理狀態(tài), 緩解患兒的心理壓力。術后做好各項指標的觀察及監(jiān)測, 消除患兒的恐懼心理, 樹立患兒戰(zhàn)勝疾病的信心。患者年齡較小, 害怕術后致殘或疼痛, 對手術具有明顯的恐懼心理, 護士應積極主動地與患者及家屬進行思想溝通, 講解疾病的轉歸及預后情況, 并向其宣傳治愈的典型病例, 使其樹立信心, 解除患者及家屬的緊張情緒, 糾正患者的角色缺如或角色強化, 盡使患者及家屬以最好的心態(tài)面對手術及治療。

3.2 疼痛護理 由于手術切口大, 創(chuàng)傷大, 故術后1～ 3 d患者一般都有明顯的疼痛, 雖然術后一般都有麻醉泵鎮(zhèn)痛, 但患者仍會感到疼痛, 且麻醉泵會對患者的精神、胃腸道及全身狀況產生明顯的副作用。作者根據患者的喜好向其播放悠揚的輕音樂及相聲小品等, 同時進行心理護理及指導, 分散患者對疼痛和麻醉泵不適對的注意力, 減輕其緊張和焦慮情緒, 以利于疾病的恢復。

3.3 康復鍛煉 術后2 h即開始按計劃進行鍛煉, 組織康復功能鍛煉示教, 包括何時如何進行肌力及關節(jié)活動鍛煉等。幫助患者掌握疾病相關知識和正確的功能鍛煉方法, 及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合適的康復方法, 最快最好的恢復患肢的功能和患者的生活質量。

3.3.1 術后6周內康復鍛煉 術后6周內采用石膏固定于膝關節(jié)伸直位, 避免負重。行股四頭肌等長收縮, 直腿抬高鍛煉, 阻滯伸屈活動訓練等, 每個動作重復30次, 維持10 s/次 , 鍛煉 2～3 次 /d。

3.3.2 術后6周后康復鍛煉 術后6周以后拆除石膏固定,開始關節(jié)活動鍛煉及負重行走鍛煉, 繼續(xù)進行肌力訓練。包括伸膝抗阻, 半蹲及膝關節(jié)屈伸鍛煉等, 每個動作重復30次,維持10 s/次, 鍛煉2～3次/d。本體感受器訓練, 騎固定自行車,15 min/次, 鍛煉2～3次/d。肌肉靈活性訓練即踏矮凳, 每次重復 30次 , 鍛煉 2～3次/d。

4 小結

先天性髕骨脫位是一種不可復性的持續(xù)性脫位, 需要手術治療。由于患者3歲前很少出現(xiàn)臨床癥狀和體征, 加之髕骨未骨化, 故很難確診；但一旦確診, 應及時手術治療［3］。伸膝裝置重建術可以恢復或改善股四頭肌收縮的機械力線,恢復髕骨的正常運行軌跡, 早期手術有利于髕股關節(jié)的正常發(fā)育, 恢復其正常功能［4］。術前術后的護理及正確的康復鍛煉指導對膝關節(jié)功能的恢復同樣至關重要。

［1］顧章平, 赫榮國, 許瑞江, 等.髕腱內移和髕內側筋膜肌肉瓣外移治療先天性髕骨脫位.中華骨科雜志, 2002, 22(4):193-195.

［2］郭 源, 王承武, 易傳軍.兒童習慣性髕骨脫位的手術治療.中華外科雜志, 2000, 38(12):897.

［3］Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M.Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction .The Knee,2000, 7(2):121-127.

［4］Deie M, Ochi M, Sumen Y, et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children.Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 2003, 85(6):887-890.