高齡冠心病介入術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理對策

劉寶珠 黃淑玲 陳志紅

我國2000年60歲以上達(dá)1.33億, 占總?cè)丝诘?0%以上, 已經(jīng)步入老齡化社會(huì)［1］。冠心病是一種增齡性疾病, 老年人發(fā)病的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于成年人。心臟介入手術(shù)是改善由冠心病引起的心肌供血不足及心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù), 與心臟外科手術(shù)相比, 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短；患者痛苦感較輕；安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。然而, 由于老年人的心血管解剖發(fā)生了變化, 如左心室增厚, 左心房增大, 心肌順應(yīng)性降低；血管壁增厚, 內(nèi)徑縮小, 主動(dòng)脈變硬, 動(dòng)脈收縮壓及平均血壓升高, 脈壓差加寬, 從而增加了介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),容易引起多種并發(fā)癥, 因此加強(qiáng)護(hù)理工作對預(yù)后起著重要的作用。本文就本院高齡冠心病介入術(shù)后出現(xiàn)的負(fù)性效應(yīng)的護(hù)理協(xié)助體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年3月～2012年3月80例高齡(≥70歲)行冠心病介入手術(shù)患者。其中男58例, 女22例, 年齡70～88歲, 平均年齡(75.8±8.5)歲。其中, 急性心肌梗死42例、陳舊性心肌梗死15例、不穩(wěn)定型心絞痛12例、勞力性心絞痛7例、無癥狀型心絞痛4例。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)25例, 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(STENT)55例。

2 結(jié)果

本組80例患者中, 1例出現(xiàn)了術(shù)后冠脈急性閉塞, 需要急診再次PTCA；3例患者出現(xiàn)遲發(fā)性心包填塞, 經(jīng)搶救治療后, 出血停止, 病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定；1例出現(xiàn)心源性休克, 再次行PCI, 造影見前降支起始部支架內(nèi)急性血栓閉塞, 且血栓延展使回旋支開口閉塞, 最后搶救無效死亡；3例出現(xiàn)了腹膜后血腫, 1例急診行髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù), 2例經(jīng)過腹帶束腹包扎傷口、停用抗凝藥物及補(bǔ)液輸血等保守治療, 10 d后患者康復(fù)出院；3例患者發(fā)生術(shù)后消化道出血, 進(jìn)行了一系列止血處理后出血得到控制；16例患者出現(xiàn)血管迷走反射癥狀, 經(jīng)給予阿托品、多巴胺、快速補(bǔ)液治療后得到緩解；20例患者出現(xiàn)血腫或假性血管瘤, 通過加壓包扎、超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù)等手段治療后瘤口閉合、血腫逐漸吸收。

3 負(fù)性效應(yīng)與護(hù)理干預(yù)

3.1 胸痛 術(shù)后患者胸痛主要是交感神經(jīng)引起心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣引起胸痛或血管出現(xiàn)急性閉塞引起心肌缺血、缺氧甚至壞死, 為較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。

患者術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)24～48 h, 血流不穩(wěn)定、心律及血壓異常患者適當(dāng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間, 嚴(yán)密觀察生命體征及心率、心律的變化, 最初2 h內(nèi), 每15～30分鐘監(jiān)測血壓、心率及心律1次, 經(jīng)常詢問患者情況, 對于患者突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等異常時(shí)需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理, 描記十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度, 確定有無急性閉塞發(fā)生,必要時(shí)行急診冠脈造影以便確診, 本組中有1例出現(xiàn)了術(shù)后冠脈急性閉塞, 需要急診再次PTCA。

本組3例患者術(shù)后3 h出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗, 檢查發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、頸靜脈怒張, 聽診心音遙遠(yuǎn), 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包腔有液性暗區(qū), 確診為遲發(fā)性心包填塞, 經(jīng)搶救治療后, 出血停止, 病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定。本組護(hù)理體會(huì)：協(xié)助醫(yī)生行床邊心包穿刺引流術(shù), 要確保兩條靜脈輸液通道通暢；快速補(bǔ)液、必要時(shí)輸血,停用抗凝藥物；嚴(yán)密觀察患者各指標(biāo)的變化, 了解心臟壓塞及血容量補(bǔ)充情況；注意引流物的量及顏色, 判斷有無繼續(xù)出血；做好外科手術(shù)準(zhǔn)備工作；在出血停止、拔除引流管后繼續(xù)監(jiān)護(hù)2～3 d。值得注意的是該癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射, 特別是心率減慢者, 如出現(xiàn)此情況可靜脈滴注阿托品及多巴胺, 癥狀未改善者應(yīng)預(yù)防發(fā)生心包填塞。

3.2 低血壓 引起PCI后低血壓的因素較多, 如冠脈穿孔所致心包填塞、冠脈急性閉塞、血管通道穿孔出血、消化道潰瘍或應(yīng)激性大出血、血管迷走神經(jīng)反射等, 搶救不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果甚至死亡。

1例患者因急性廣泛前壁心肌梗死于發(fā)病6 h行急診PCI,造影示前降支起始部血栓閉塞, 成功置入支架1枚, 遠(yuǎn)端血管前向血流恢復(fù)正常。術(shù)后12 h突發(fā)嚴(yán)重低血壓［60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］伴周圍循環(huán)衰竭癥狀(神志不清、大汗淋漓、脈搏細(xì)速、尿量＜20 ml/h等), 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測顯示：心臟指數(shù) (CI)＜2.0 L/(m2×min), 肺動(dòng)脈楔壓 (PCWP)＞2.4 kPa,中心靜脈壓＞12 cm H2O, 診斷為心源性休克, 立即治療后行PCI, 最后搶救無效死亡。心源性休克是PCI嚴(yán)重并發(fā)癥, 對行PCI高危患者, 如高齡, 合并糖尿病、腎臟損害、心功能不全, 急診PCI, 冠脈多支病變、左主干病變PCI, 以及術(shù)中發(fā)生血管夾層、急性閉塞或無再流等嚴(yán)重并發(fā)癥患者, 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 一旦發(fā)現(xiàn)生命體征異常, 需立即搶救。

3例患者術(shù)后1～6 h出現(xiàn)自述胸悶、腹部疼痛, 排氣后稍有緩解, 繼之出現(xiàn)反復(fù)惡心癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)有低血壓、劍突下壓痛。心電圖示竇性心律, V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移, T波倒置。常規(guī)處理后疼痛及低血壓仍不能緩解。術(shù)后24～48 h腹部超聲檢查確診為腹膜后血腫, 1例急診行髂外動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù), 2例經(jīng)腹帶束腹包扎傷口、停用抗凝藥物及補(bǔ)液輸血等保守治療, 10 d后患者康復(fù)。

3例患者術(shù)后4 h出現(xiàn)惡心、嘔吐、無黑便、消化道出血等,及時(shí)報(bào)主管醫(yī)生, 并禁食水, 靜脈滴注奧美拉唑40 mg, 口服凝血酶2000 U, 行內(nèi)窺鏡檢查和治療, 密切監(jiān)測生命體征, 及時(shí)補(bǔ)充晶體液, 參考血紅蛋白含量及患者癥狀判斷是否需要輸血。嚴(yán)重出血時(shí), 阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24 h,期間需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估持續(xù)性出血的風(fēng)險(xiǎn), 通過內(nèi)窺鏡檢查, 評(píng)估胃黏膜損傷程度, 根據(jù)情況, 可以在出血1～2 d內(nèi)重新服用氯吡格雷, 1～2周服用阿司匹林。

16例患者出現(xiàn)血壓降低和心率減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐等血管迷走反射癥狀。處理方法：血壓正常但心率減慢, 可靜脈滴注阿托品0.5～1 mg；血壓低, 可先靜脈滴注多巴胺5～10 mg, 1～2 min內(nèi)可重復(fù)給藥, 同時(shí)快速補(bǔ)液。

3.3 血腫與假性動(dòng)脈瘤 老年人特別是體形肥胖者, 多伴有不同程度血管動(dòng)脈硬化的病理改變, 穿刺時(shí)動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯, 壓迫時(shí)較難找準(zhǔn)穿刺點(diǎn), 以致壓迫不徹底, 穿刺口閉合不完全容易形成血腫。如果血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通,則可形成無動(dòng)脈壁組織的假性動(dòng)脈瘤, 并不斷長大最終破裂。

本組20例患者術(shù)后1～3 d穿刺處腫脹、疼痛, 局部可觸及搏動(dòng)性腫塊, 質(zhì)硬、有血管雜音、大小不等。3例患者假性動(dòng)脈瘤治療后瘤口閉合、血腫吸收。護(hù)理體會(huì)：①術(shù)后觀察穿刺部位有無出血、血腫、皮下瘀斑, 繃帶有無移位、松懈, 觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發(fā)硬, 局部皮膚有無淤血斑, 發(fā)現(xiàn)問題及早處理。②避免患者腹壓增加, 保持大便通暢；定期查血常規(guī)及凝血功能。③局部小血腫可自行吸收；血腫較大而無雜音者, 重新加壓包扎24～48 h, 沙袋壓迫8 h。④存在血管雜音且超聲證實(shí)存在股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤者, 于超聲下辨別出假性動(dòng)脈瘤的頸部, 并按壓直至閉塞, 同時(shí)保持股動(dòng)脈血流通暢。⑤必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶。⑥做好外科手術(shù)準(zhǔn)備工作。⑦重視患者心理護(hù)理。避免患者的不安情緒引起全身血管收縮, 血壓升高, 導(dǎo)致瘤體破裂的危險(xiǎn)。

4 小結(jié)

對于老年人血管重建治療, 冠狀動(dòng)脈病變具有病變比例高、血管彈性低, 藥物代謝慢, 伴隨其他疾病常見的特點(diǎn),同時(shí)有著較高的并發(fā)癥和死亡率, 有研究顯示：75歲以上和75歲以下患者的嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%和2.7%,

因此, 護(hù)理人員應(yīng)全面掌握醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)和技術(shù), 高質(zhì)量的實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理, 及早發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)搶救處理, 有效控制并發(fā)癥發(fā)生, 提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 李曉光.老年冠心病患者臨床診治特點(diǎn)分析.中國醫(yī)藥指南,2010, 8(8):126-127.

［2］ 侯應(yīng)龍, 郭文怡, 里新明.心臟介入診療并發(fā)癥.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:30.