置入冠狀動(dòng)脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉的處理

劉建

近年來(lái)我國(guó)冠心病、膽囊結(jié)石發(fā)病率均有明顯升高［1］,部分患者在臨床上先后或同時(shí)發(fā)現(xiàn)患有冠心病及膽囊結(jié)石,其中嚴(yán)重冠心病患者常需先置入冠狀動(dòng)脈支架治療冠心病,之后擇期展開(kāi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2］。置入冠狀動(dòng)脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大, 對(duì)麻醉要求相對(duì)較高, 為探討此類(lèi)患者有效麻醉方法, 作者對(duì)于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的18例置入冠狀動(dòng)脈支架患者麻醉處理措施進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者, 其中男12例, 女6例, 年齡55～77歲, 平均年齡(63.1±2.3)歲；體重50～84kg, 平均體重(66.3±2.4)kg；心功能ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例, Ⅲ～Ⅳ級(jí)4例；患者置入冠狀動(dòng)脈支架時(shí)間6個(gè)月～3年, 平均置入時(shí)間(2.1±0.5)年；18例患者均經(jīng)查體及B超檢查診斷有膽囊結(jié)石, 且均伴隨有程度不同的膽囊息肉及膽囊炎。

1.2 方法 在患者入院后對(duì)其病史和置入支架數(shù)量、類(lèi)型、時(shí)間和后續(xù)抗凝治療等詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并加以記錄, 為患者展開(kāi)血液流變學(xué)及凝血檢查, 準(zhǔn)確評(píng)估其心肌供血情況與心功能。若患者存在合并癥則需先給予對(duì)癥處理, 確保患者身體狀況允許接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。患者進(jìn)至手術(shù)室后, 為其展開(kāi)血氧飽和度、心電圖及血壓監(jiān)測(cè), 備好電復(fù)律器以便及時(shí)搶救；緩慢給予患者5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、2 mg咪達(dá)唑侖、0.5 mg/kg阿曲庫(kù)銨靜脈推注, 待患者下頜松弛后給予氣管插管, 與麻醉呼吸機(jī)連接給予輔助呼吸,設(shè)置潮氣量為10 ml/kg, 呼吸頻率12次/min, 同時(shí)給予患者0.8%～1.0%異氟烷吸入, 以5～6 mg/(kg·h)的速度給予患者丙泊酚靜脈泵注, 每隔30 min給予0.06 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈滴注以維持麻醉。

2 結(jié)果

18例患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)開(kāi)展順利, 所有患者均未中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹治療, 患者手術(shù)治療時(shí)間26～88 min, 平均時(shí)間(57.3±2.1)min；麻醉時(shí)間為30～123 min, 平均麻醉時(shí)間(71.4±2.3)min；術(shù)后蘇醒時(shí)間16～43 min, 平均時(shí)間(27.3±2.4)min；其中10例患者在麻醉誘導(dǎo)至開(kāi)始手術(shù)過(guò)程中血壓升高, 在利用地爾硫卓處理后血壓恢復(fù)正常, 3例患者在建立二氧化碳?xì)飧箷r(shí)心率加快至104～106次/min, 在給予艾司洛爾靜脈滴注后,患者心率下降為80次/min。在將氣管拔除時(shí)6例患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快現(xiàn)象, 在給予地爾硫卓、艾司洛爾對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

3 討論

心腦血管疾病是目前對(duì)人類(lèi)健康有嚴(yán)重威脅的重要疾病之一, 其中冠心病是最為常見(jiàn)的心腦血管疾病, 主要是由于冠狀動(dòng)脈血管因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管發(fā)生狹窄或阻塞, 引發(fā)心肌缺血缺氧或壞死所致心臟病。當(dāng)冠心病患者心功能較差且冠脈狹窄較為嚴(yán)重時(shí), 常需采用冠狀動(dòng)脈置入術(shù)加以治療, 而20%～40%的置入冠狀動(dòng)脈支架患者仍會(huì)再次發(fā)生冠脈狹窄［3］。

若冠心病患者并發(fā)膽囊結(jié)石時(shí), 在為此類(lèi)患者展開(kāi)臨床治療時(shí), 往往需根據(jù)這兩種疾病發(fā)現(xiàn)的時(shí)間和疾病嚴(yán)重程度選擇合適的治療措施。當(dāng)患者冠心病病情較為嚴(yán)重或先發(fā)現(xiàn)冠心病時(shí), 需先行冠狀動(dòng)脈置入術(shù), 之后根據(jù)患者膽囊結(jié)石實(shí)際病情擇期展開(kāi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而置入冠狀動(dòng)脈支架患者在接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí), 其心臟負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加,很容易發(fā)生心肌梗死, 故而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大, 因此在為此類(lèi)患者展開(kāi)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后, 應(yīng)密切觀察患者病情, 按照患者凝血情況展開(kāi)適當(dāng)?shù)目鼓委煛Ｔ跒榛颊哒归_(kāi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)前7 d時(shí), 應(yīng)將抗血小板治療停用并以低分子肝素展開(kāi)治療, 從而降低手術(shù)中出血量。為確保置入冠狀動(dòng)脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的安全性, 本院在患者入院后,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史和置入支架數(shù)量、類(lèi)型、時(shí)間和后續(xù)抗凝治療情況, 為患者展開(kāi)血液流變學(xué)及凝血檢查, 同時(shí)對(duì)其供血情況與心功能展開(kāi)準(zhǔn)確評(píng)估。對(duì)于存在合并癥的患者先展開(kāi)對(duì)癥處理, 待其心率、血壓及血糖等指標(biāo)均獲得良好控制后,再展開(kāi)手術(shù)治療。為確保麻醉與手術(shù)的安全性, 本院在為患者展開(kāi)麻醉處理前, 先為患者安裝心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓和血壓等監(jiān)測(cè)裝置, 同時(shí)備好電復(fù)律器, 以便患者病情出現(xiàn)異常時(shí)可及時(shí)展開(kāi)診斷并展開(kāi)有效搶救處理。在麻醉時(shí)為患者緩慢靜脈注射適量芬太尼、依托咪酯、咪達(dá)唑侖及阿曲庫(kù)銨, 實(shí)現(xiàn)有效麻醉誘導(dǎo), 待下頜松弛后給予氣管插管, 連接麻醉呼吸機(jī)后合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù), 同時(shí)給予患者異氟烷、丙泊酚展開(kāi)麻醉, 每隔30 min給予患者適量維庫(kù)溴銨,對(duì)麻醉效果加以維持, 從而確保腹腔鏡切除手術(shù)可順利開(kāi)展。

綜上所述, 置入冠狀動(dòng)脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大, 對(duì)麻醉方法有較高要求, 在術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者身體情況并做好準(zhǔn)備工作, 嚴(yán)格根據(jù)要求展開(kāi)麻醉處理, 為手術(shù)治療的順利進(jìn)行提供有力保障。

［1］李彬.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄與血小板聚集性和活性的關(guān)系.臨床心血管病雜志, 2013, 29(10):762.

［2］梁祥文.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后不同抗凝方法的臨床研究.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2013, 29(12):919.

［3］楊帆.停用氯吡格雷對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)患者血小板功能的影響.臨床心血管病雜志, 2014, 30(1):37.