瘢痕子宮中央型前置胎盤36例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

妊娠28周以后, 胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮內口, 位置低于胎先露部, 稱為前置胎盤, 根據其兇險程度, 前置胎盤可分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤指前次有剖宮產史, 此次妊娠為前置胎盤, 發生胎盤植入的危險約為50%［1］, 是嚴重威脅女性健康的妊娠期并發癥,

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月～2014年2月本院共收治瘢痕子宮合并中央型前置胎盤者36例, 25～35歲者25例,36～40歲者8例, 41歲以上者3例；孕周29+2～34周者6例,34+1～36周者19例, 36+1～40周者11例；一次剖宮產史者27例,二次剖宮產史者5例, 三次剖宮產史者4例；孕期發生間斷陰道流血、多次住院保胎者25例, 其中1例孕29+2周, 突發大量陰道流血, 伴失血性休克急診入院；無陰道流血, 僅超聲檢查確診者11例。

1.2 方法 患者入院后, 完善各項相關檢查, 并常規彩超胎盤定位, 確定胎盤植入情況, 對于孕周不足34周者, 胎兒存活、估計胎兒體重不足2000 g, 陰道流血不多、一般情況良好者, 予以期待療法, 盡可能延長孕周至36周, 并給予地塞米松針5 mg.b.i.d., i.m., 共3 d, 促胎肺成熟。其中7例期待療法過程中, 突發陰道大量流血, 而緊急實施剖宮產術, 余17例待孕周滿36周后, 擇日行剖宮產術, 11例孕周36+1～40周者入院后充分術前準備, 擇期實施剖宮產術。1例孕29+2周,突發大量陰道流血約1500 ml, 伴有輕度失血性休克入院者,急診完善相關檢查, 實施剖宮產術。本組患者終止妊娠的方法均為剖宮產術, 術前常規靜脈輸血, 并根據子宮下段胎盤附著情況, 確定子宮切口位置, 胎盤位于子宮后壁者, 采取子宮下段橫切口, 子宮下段側壁附著者盡可能避開胎盤附著處切開子宮, 如果下段靜脈怒張, 考慮胎盤植入子宮原瘢痕處者, 采用體段剖宮產術, 避開胎盤, 取出胎兒, 如切口下是胎盤, 沿胎盤邊緣進入羊膜腔, 取出胎兒, 避免胎盤打洞, 胎兒娩出后, 仔細查看胎盤附著情況, 盡可能避免人工剝離。胎盤植入子宮瘢痕處, 不能剝離, 選擇子宮切除術；胎盤剝離面滲血, 采用可吸收線局部縫合, 胎盤部分植入≤5 cm者,行子宮肌層局部楔形切除, 清除植入的胎盤組織, 術后應用MTX, 50 mg, i.m., 單次應用；宮腔滲血嚴重者可宮腔填紗, 于術后24 h逐漸拔出；子宮下段胎盤附著處滲血不易制止者,放置FOLEY尿管, 氣囊內注入生理鹽水30 ml, 局部壓迫止血,于術后24 h后放水后取出, 獲的良好效果。

2 結果

36例患者全部實施剖宮產術結束妊娠, 所有患者在子宮切開前均予以靜脈輸血, 胎盤植入原瘢痕處者并子宮切除12例, 其中2例侵犯到膀胱和1例侵犯左側輸尿管, 1例術中發生膀胱損傷, 1例術中發生輸尿管損傷, 術中予以及時修補, 輸尿管損傷者, 術中置放輸尿管導管, 術后1個月拔出,預后良好, 宮腔填塞9例, FOLEY尿管充水壓迫子宮下段3例, 胎盤附著部位縫合8例、胎盤部分植入、子宮肌層楔形切4例, 術中出血最多6000 ml, 平均出血量2000 ml, 其中發生失血性休克5例, 無死亡病例發生, 術后均恢復良好。早期新生兒死亡1例, 存活35例。

3 討論

前置胎盤的發病特點是多于妊娠晚期發生無明顯誘因的無痛性、反復的陰道流血, 陰道流血的量往往一次比一次多。陰道流血發生的孕周時間、流血量和反復次數與前置胎盤的類型有關, 如為完全植入的前置胎盤, 孕期可能無陰道流血,僅在常規超聲檢查時發現。前置胎盤的發生常與子宮內膜炎癥、多次流產和刮宮、剖宮產、子宮肌瘤剔除術(穿透內膜)、多孕多產、不良生活習慣(如吸毒或吸煙的婦女)等有關,剖宮產術后子宮切口瘢痕部位憩室形成也是導致前置胎盤并胎盤植入的重要原因。確定胎盤位置的最簡單、最精確且最安全的方法是經腹超聲［2］, 需要適當的膀胱充盈, 經陰道超聲檢查可彌補腹部超聲的缺點, 但要注意其適應證, 并非所有患者都適合, 對于高度懷疑前置胎盤、12 h內無陰道流血者可輕柔的經陰道進行超聲檢查, 并注意放置探頭的動作一定要輕柔, 如果探頭在陰道中段就可明確胎盤位置, 即不必繼續推進探頭, 以免引起大出血。剖宮產瘢痕的置入性胎盤在聲像圖上有以下特征：①前置胎盤合并完全性前置胎盤,隨著孕周的增加胎盤不會“移行”。②胎盤增厚。③胎盤內多個大小不一形態不規則無回聲區, 為胎盤內靜脈池, 成為“胎盤陷窩”④胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶變薄或消失。⑤植入性胎盤穿透肌層達漿膜層, 而植入部位又在膀胱后方的子宮肌層時, 于子宮相鄰的膀胱漿膜層強回聲帶消失, 且有不規則無回聲結構突向膀胱。⑥彩超見胎盤陷窩內血流豐富, 呈漩渦狀, 宮旁血管充盈。胎盤后方子宮肌層內弓狀動脈血流中斷、消失或呈不規則狀血管團。⑦三維能量彩色圖顯示胎盤內血管極其豐富, 呈網狀交織, 尤其在胎盤母體面,與子宮壁內的弓狀動脈相互溝通［3］。由于胎盤位置可隨著孕周的增加與宮壁之間發生“移行”, 故對于妊娠28周前的胎盤位置常不做最后的診斷, 但是對于胎盤前置狀態并反復發生的陰道流血患者要嚴密觀察, 尤其是瘢痕子宮妊娠28周后胎盤位于子宮下段患者, 應高度重視, 必要時陰道超聲檢查確定胎盤是否植入。適當增加產檢次數, 并詳細告知患者前置胎盤的危險。對于妊娠不足34周, 胎兒不成熟, 母親情況良好者, 可予以期待療法, 并對癥予以抑制宮縮、糾正貧血、預防感染以及促胎肺成熟等治療, 如發生大量陰道流血,應及時終止妊娠。妊娠滿36周者, 應適時終止妊娠, 擇日實施剖宮產術, 其預后要比為延長孕周至足月而發生的大量出血時剖宮產更好。瘢痕子宮并中央型前置胎盤必須行剖宮產終止妊娠, 術前應充分評估患者狀況、胎盤位置、是否胎盤植入、子宮下段情況、與鄰近器官的關系, 必要時要與泌尿外科、麻醉科、輸血科等聯合會診, 以保證術中發生胎盤侵入膀胱或者輸尿管以及發生難以控制的大出血時的有效搶救和處理。剖宮產術中子宮切口的選擇應根據胎盤附著的位置,盡可能避開胎盤, 不推薦使用胎盤打洞的方法取出胎兒。胎盤剝離面滲血可采用多個“8”字縫合, 子宮下段滲血者, 可采用FOLEY尿管氣囊內注入生理鹽水30 ml, 局部壓迫止血；部分胎盤植入者可以行局部楔形切除, 重新縫合子宮創面,如仍有滲血, 采用宮腔填紗壓迫止血, 于術后24 h取出, 術后予以MTX, 50 mg, i.m., 單次應用, 術后每周復查血B-HCG及彩超。子宮下段血管高度怒張, 子宮肌層菲薄并瘢痕處胎盤植入者, 選擇體段剖宮產, 胎兒娩出后, 不要試圖剝離胎盤、避免完全性胎盤植入, 尤其是胎盤穿透剝離時發生的致命性大出血, 而應先結扎子宮動脈上行支, 再檢查判斷胎盤植入后處理［4］。對于胎盤植入累及膀胱和輸尿管者, 子宮切口的選擇尤為重要, 盡可能避開胎盤, 避免子宮下段嚴重撕裂傷累及膀胱和輸尿管, 對于經各種止血措施、輸血和抗休克處理出血不能控制, 血壓不能維持正常者, 宜果斷采取子宮切除術。 術中如發生膀胱或者輸尿管損傷, 應及時修補,必要時放置輸尿管導管, 并適當延長尿管放置時間,

瘢痕子宮前置胎盤是嚴重威脅孕產婦健康的妊娠期并發癥, 剖宮產后子宮內膜炎性改變, 再次受孕后底蛻膜往往發育不全、血供減少, 使胎盤面積擴大, 前置胎盤發生率增高。因子宮瘢痕處內膜常有缺損, 受精卵在缺損處著床不能充分的蛻膜化, 絨毛侵入基層造成胎盤植入［5］。近年來, 由于剖宮產率的居高不下, 二胎政策的放開, 使得瘢痕子宮前置胎盤的發生率也逐漸上升, 控制初次剖宮產的絕對值, 切實降低剖宮產率, 將是全社會需要關注的問題。

［1］謝幸, 茍文麗.婦產科學.北京:人民衛生出版社, 2013:126-127.

［2］龔曉明, 邊旭明.威廉姆斯產科學手冊妊娠并發癥.北京:人民衛生出版社, 2010:169.

［3］嚴英榴, 楊秀雄.產前超聲診斷學 .北京:人民衛生出版社,2012:102-103.

［4］劉新民, 萬小平, 鄒淑花 .婦產科手術難點與技巧圖解.北京:人民衛生出版社, 2010:60.

［5］廖予妹, 耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響 .中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26(8):631.