35例延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折療效分析

焦尚起 張磊

脛骨Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折,約占下肢骨折的1%, 約占脛骨骨折3%～10%。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因, 往往由高能量損傷所致, 最常發生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳,易造成關節面內陷。為了盡可能地達到骨折解剖復位, 防止和減少并發癥的發生, 從而降低病殘率, 手術治療已成為公認方法。本院采用切開復位內固定治療該類骨折取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例, 男21例, 女14例。年齡19～74歲, 平均年齡44.73歲。高處墜落傷25例, 車禍傷8例, 重物砸傷2例。開放性損傷5例, 閉合性損傷30例。伴有皮膚擦傷13例, 合并腓骨骨折19例, 合并腰椎骨折8例,出現張力性水泡8例。按照Ruedi-Allgower分型, Ⅱ型10踝,Ⅲ型25踝, Ⅳ型1踝。手術時間7～35 d, 平均手術時間14 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 開放性骨折先行清創縫合, 術中盡量手法復位, 為手術治療提供良好的位置基礎。全部病例術前根據體重予以2～4 kg跟骨牽引。靜脈藥物消腫、止血、營養支持, 48 h內冰敷, 盡量避免或減少張力性水泡發生。對于出現張力性水泡, 予以消毒抽液, 非黏性無菌敷料敷蓋。閉合性損傷待軟組織水腫、張力性水泡消退, 踝部及足部皮紋出現(wrinkle試驗陽性)后手術。開放性損傷待傷口愈合拆線后明確不存在感染再手術治療。伴有皮擦傷者待擦傷結痂,予紅霉素眼膏外用, 去痂皮后手術。出現張力性水泡者, 在水泡徹底貼皮后清除貼皮再手術。

1.2.2 手術方法 伴有腓骨骨折的先行切開復位, 1/3管形鋼板或粗克氏針固定腓骨, 恢復下肢長度。驅血后止血帶充氣, 維持壓力于60 kPa, 手術盡量在一個止血帶時間內完成。若一個止血帶時間不能完成, 則應盡量止血, 不再應用止血帶, 以減輕組織水腫。脛骨手術切口采用踝關節前內側切口,沿脛骨嵴向下跨關節后轉向內踝下方, 充分暴露脛骨關節面,撬拔復位骨折, 有骨缺損者取自體骨植骨。若骨折累及后踝行做一后外側輔助切口。固定方式根據骨折情況采用解剖鋼板、空心螺釘或克氏針固定。術后無張力縫合, 必要時行臨近轉移皮瓣關閉傷口。

1.2.3 術后處理 術后予支具托固定踝關節, 抬高患肢于30～60°。48 h內冰敷。靜脈脫水消腫、止血、營養支持(包括使用白蛋白)。2～3 d后予改善循環藥物, 促進傷口愈合。術后3天開始指導患者行踝背伸功能鍛煉。

1.3 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據, 計數資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

35例患者獲得6～30個月隨訪, 平均隨訪20個月, 傷口均一期愈合。療效評價采用Mazur踝關節評分系統, 優20例,良12例, 可3例。總優良率94.4%。

3 討論

Pilon骨折術后傷口感染、不愈合、局部皮膚壞死等并發癥報道發生率可高達70%［1］。高能量損傷不僅作用于骨和軟骨, 在造成骨折的同時, 軟組織原發性及繼發性損傷不容忽視。傷后軟組織水腫, 移位的骨折塊壓迫, 過早手術,手術切口過小造成軟組織過度牽拉, 不適宜的內固定裝置選擇造成切口張力過大, 均可加重軟組織損傷, 造成術后傷口并發癥的出現。

通過延期手術［2］, 使不同程度的軟組織損傷充分表現,并使損傷的軟組織充分修復, 避免在軟組織損傷最重的時期開放手術, 減少術后傷口并發癥。本組有1例因重物砸傷,致軟組織極重損傷, 局部皮膚深度擦傷、張力性水泡形成。雖為閉合性骨折, 但組織損傷不亞于開放性損傷。經換藥并對癥治療2周, 軟組織條件允許后方行手術, 傷口一期愈合。不過在傷后早期, 必要的閉合整復以及牽引治療對于延期手術有極大的幫助。

合并腓骨骨折的Pilon骨折, 當脛骨遠端嚴重粉碎骨折并塌陷時, 難以準確恢復原有長度, 腓骨骨折解剖復位后,可以為脛骨遠端的復位提供參考。同時腓骨骨折的處理也對脛骨的解剖復位有著直接的影響。若同時存在后踝骨折, 可做腓骨后外側入路同時固定腓骨及顯露后踝, 同時也能使兩個切口之間的距離最大化, 減少切口不愈合并發癥的發生。

Pilon骨折手術成功的關鍵在于關節面的解剖復位及堅強固定。作者主張手術切口要足夠大, 過小的切口有礙于充分顯露脛骨關節面, 造成關節面復位不良和放置內固定裝置困難, 必然引起傷口周圍過度牽拉, 造成軟組織損傷加重。微創不等于小切口, 術野擴大使骨折顯露更好, 更有利于復位及內固定放置, 減少對軟組織的牽拉, 亦可利用傷口關閉困難時皮瓣的轉移。手術切口采用踝關節前內側切口, 可直視下復位關節面, 同時向兩側剝離可顯露內踝。根據骨折情況選用相應的內固定材料。對于骨塊較大骨折, 可采用多枚空心螺釘固定, 而對于粉碎嚴重、骨折塊較小的骨折, 可采用鋼板螺釘支撐固定并使用克氏針輔助固定的方法。手術原則為：不影響軟組織愈合的情況下進行踝關節面的重建及堅強固定以利于早期功能恢復。

Pilon骨折在撬拔復位關節面后往往出現骨缺損情況。骨缺損可應用骨移植技術進行治療［2］, 自體髂骨被認為是最佳的植骨材料, 原因如下：①自體髂骨取材方便、安全、風險較小；②無植骨后免疫排斥反應, 減少了傷口不愈合幾率；③髂骨為新鮮活體骨, 具有良好的成骨活性、骨傳導及骨誘導特性, 增回骨折愈合幾率；④價格相對便宜。對于骨缺損較多的Pilon骨折, 作者進行打壓植骨, 以免因植骨不足導致負重時的復位丟失。

綜上所述, 延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折可使患者獲得良好的預后, 患者早期及中晚期并發癥發生率較低, 骨愈合率高, 效果良好。

［1］Calori GM, Tagliabue L, Mazza E.et al.Tibialpilon fractures: which method of treatment.Injury, 2010, 41(11):1183-l190.

［2］李義強, 李文銳, 陳勇斌, 等.內固定治療開放性Pilon骨折.中華創傷骨科雜志, 2004, 12(6):825-827.