剖宮產術式選擇對二次手術的影響

王磊娜

目前, 隨著剖宮產及麻醉技術的不斷提高, 剖宮產術大大降低了母嬰的病死率及圍生兒的死亡率, 在解決困難的陰道分娩等方面發揮了很大的作用。近年來, 各種原因導致剖官產率居高不下, 大多數醫院報道大約在40%～60% , 部分醫院甚至達到70%～80%, 導致二次剖宮產率也呈上升趨勢［1］。如何選擇首次剖宮產手術方式, 減少遠期并發癥已成為婦產科醫師關注的問題。本文回顧分析本院的兩種不同腹壁切口的二次剖宮產病例, 比較其對再次手術的影響, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年1月本院的二次剖官產病例142例：年齡25～35歲, 平均年齡30.4歲；孕周37～40周；孕次2～3次；二次剖官產距首次剖宮產最短2年,最長10年；首次剖宮產之前無腹部手術史, 均為常規子宮下段剖官產術；二次剖宮產指征為瘢痕子宮, 均未試產。按原手術腹壁切口不同分成兩組：A組首次剖宮產行腹壁縱切口71例；B組首次剖宮產行腹壁橫切口71例。兩組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用腰硬聯合麻醉, 麻醉效果滿意。

1.3 手術方式及觀察指標 A組切除原縱形瘢痕行常規子宮下段剖宮產術, B組切除原橫形瘢痕行常規子宮下段剖宮產術。根據兩組的腹壁與盆腔粘連程度來分析從開腹到胎兒娩出時間(min), 手術總時間(min), 術中出血量(ml)及切口愈合情況。

1.4 判斷標準 腹腔粘連程度分四類：①無粘連；② 輕度粘連：子宮原瘢痕處與臨近組織膜性粘連；③中度粘連：膀胱或腹膜與子宮廣泛粘連；④重度粘連：腸管或膀胱與子宮嚴重粘連［2］。用面積法估計出血量：以15 cm×20 cm紗布吸血量為10 ml計算。前次剖宮產子宮切口愈合情況：子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好, 較正常肌層薄為愈合不良。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS11.0統計軟件進行統計分析, 計量資料以均數± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對無或輕度腹腔粘連患者, A組與B組對比總手術時間、術中出血量、開腹到胎兒娩出時間、切口愈合情況, 指標差異無統計學意義(P>0.05), 詳見表1。

2.2 對中或重度腹腔粘連患者, A組與B組對比總手術時間、術中出血量、開腹到胎兒娩出時間, 指標差異有統計學意義(P<0.05), 其余指標差異無統計學意義(P>0.05), 詳見表2。

表1 無、輕度腹腔粘連兩組患者間指標差異( ±s, %)

表1 無、輕度腹腔粘連兩組患者間指標差異( ±s, %)

注：兩組相比, P>0.05

組別 例數 總手術時間(min) 術中出血量(ml) 開腹到胎兒娩出時間(min) 切口愈合情況A 組 36 48.4±12.5 251±187.1 9.5±3.4 94.4(34/36)B 組 36 45.3±10.2 240±153.8 8.9±3.1 97.2(35/36)

表2 中、重度腹腔粘連兩組患者間指標差異( ±s, %)

表2 中、重度腹腔粘連兩組患者間指標差異( ±s, %)

注：與B組比較, aP<0.05, bP>0.05

組別 例數 總手術時間(min) 術中出血量(ml) 開腹到胎兒娩出時間(min) 切口愈合情況A 組 35 50.2±10.3a 255.7±201.1a 10.7±4.1a 91.4(32/35)b B 組 35 55.3±9.8 245.3±163.8 13.2±4.7 97.1(34/35)

3 討論

剖宮產選用腹壁縱切口是傳統方式, 而腹部橫切口由于術后瘢痕纖細、恢復快等原因是近年來多采用的方式, 但是隨著近年來我國剖宮產率的直線上升, 針對再次妊娠需要二次剖宮產的患者也越來越多, 而且不同腹壁切口方式的遠期并發癥及對再次手術的影響也逐漸呈現, 這對醫務人員提出了新的課題, 回顧第1次手術需要的手術方式問題。如何選擇首次剖官產的腹壁切口方式, 已成為目前關注的問題。

臨床過程中發現首次剖宮產選擇腹部橫切口時易致中、重度粘連發生率高, 導致二次剖宮產開腹困難, 有時甚至需要切斷腹直肌才能進腹, 損傷較大, 出血較多, 而且延長切口不容易, 對于二次婦科腫瘤手術也增加難度。而下腹壁縱切口進腹時對腹直肌損失小, 導致粘連率低, 進腹容易, 出血少, 且延長切口方便, 對于二次剖宮產或者是二次婦科腫瘤手術也提供方便。

本研究中對于無腹腔粘連及輕度腹腔粘連的患者, 腹部縱切口二次手術的總手術時間、術中出血量及從開腹到胎兒娩出時間都比腹部橫切口二次手術的患者多, 而切口愈合情況卻比腹部橫切口二次手術的患者差。雖兩組比較差異無統計學意義(P>0.05), 但說明在這些患者中腹部橫切口對比腹部縱切口對二次手術的患者對比來說更簡短手術時間, 術后恢復更快, 切口愈合更好。本研究中對于中度和重度腹腔粘連的患者, 腹部縱切口二次手術的總手術時間和術中出血量以及從開腹到胎兒娩出時間都比腹部橫切口二次手術的患者少, 差異有統計學意義(P<0.05)。雖然腹部縱切口愈合情況比腹部橫切口二次手術的患者差, 但兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。這說明在這些患者中腹部縱切口對比腹部橫切口對二次手術的患者對比來說總手術時間短, 娩出胎兒時間快, 尤其在胎兒出現宮內窘迫急需要手術患者, 可有效降低新生兒窒息率。而且術中出血量少, 對產婦術后康復也有幫助［3］。

綜上所述, 作者認為對有可能再次、二次或更多次手術的孕婦, 在行第1次剖宮產術之前, 應該充分做好醫患溝通, 告知腹壁兩種切口的利弊。在基層醫院, 條件不具備的情況下, 對于二次手術中、重度粘連的發生率高, 本研究中大部分中、重度粘連第1次手術均來自基層醫院, 占95.7%(67/70)。因此第1次剖宮產盡量選擇腹部縱切口, 這樣對于二次手術提供便利條件, 手術操作安全性大, 并發癥少,不易造成臟器損傷, 而且胎兒娩出容易, 新生兒窒息率低,也可減少母嬰并發癥。在市二級以上醫院, 條件設備都很健全的醫院, 因技術水平、器械設備良好的情況, 對于二次手術中、重度粘連的發生率低的情況下, 第1次剖宮產選擇腹部橫切口, 可以即達到美觀, 又達到二次手術也風險低、安全的情況, 也是不錯的選擇。

［1］王紅麗, 蔣年志.中西醫結合治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的觀察及護理.實用預防醫學, 2011, 18(1):100-102.

［2］姜翠玲.149例二次剖宮產臨床分析.中國醫藥指南, 2012,10(17):15-16.

［3］夷玲, 陶霞.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠49例臨床分析.中華婦產科雜志, 2009, 44(8):566-569.