經載瘤動脈化療栓塞聯合射頻消融治療中晚期肝癌的療效分析

孫愛民 孫誠 林明剛 王磊 薛德文

目前, 經載瘤動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已成為治療中晚期肝癌的主要治療手段,但仍存在腫瘤完全控制率低、需多次反復治療、易損害正常肝功能、加重肝硬化等問題［1］。近年來, 圍繞TACE的綜合治療已成為中晚期肝癌治療的研究熱點［2］。本文總結了作者經載瘤動脈化療栓塞聯合射頻消融的綜合治療方法, 探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院及山東省腫瘤醫院2009年1月1日～2010年12月31日住院治療、經病理檢查、甲胎蛋白(AFP)檢查及影像學確診資料完整的81例肝癌患者, 其中男49例,女32例, 年齡33～85歲, 平均年齡59歲。原發性肝癌50例,繼發性肝癌31例。腫瘤位于肝右葉39例, 肝左葉22例, 肝左、右葉20例。塊狀型38例, 結節型23例。腫瘤直徑1.5～19 cm。門脈癌栓者19例, 肝硬化者23例。肝功能Child分級均為A、B級, 無C級。

TACE聯合RFA為聯合組, 共36例, 單純應用TACE為單純組, 共45例。所有病例治療前均行肝腎功能、血常規、凝血功能、心電圖、肝臟CT掃描等檢查。患者性別、年齡、病灶解剖位置、大小、形態及肝功能分級差異均無統計學意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2 方法 單純組：采用Seldinger插管技術, 選擇性腹腔動脈造影, 將導管或微導管超選擇性至載瘤動脈內, 再經導管注入氟尿嘧啶1.0～1.5灌注化療、表阿霉素30～50 mg+超液態碘化油5～40 ml乳化劑或配合適當大小的明膠海綿顆粒行瘤體栓塞化療, 部分病例存在載瘤血管與正常血管瘺者加用明膠海綿顆粒或彈簧鋼圈栓塞后再行TACE。術后常規給予保肝、支持、對癥等治療。TACE間隔時間為4～6周。

聯合組：TACE治療同單純組, 先行TACE 1～3次, 在末次TACE 治療后4周后行B超引導下經皮穿刺腫瘤病灶RFA治療, 采用美國RITA射頻消融治療系統(RF-1500), 根據腫瘤大小、位置、病灶多少確定穿刺點位置、射頻消融范圍、射頻次數和持續時間。治療后5～6周常規行CT或DSA造影復查, 必要時再行TACE 1～2次。

1.3 近期療效評價標準 全部病例均采用增強CT或DSA追蹤復查。療效判定標準參照WHO實體瘤療效評定標準及美國肝病學會( AASLD)療效評價RECIS標準( HCC修訂版)：①CR(完全緩解)：腫瘤完全壞死, 持續1個月以上, 腫瘤病灶呈完全消融壞死低密度灶；或腫瘤碘油灶周圍可見環行低密度消融壞死區；或腫瘤呈完全致密碘油沉積灶, 動脈期無強化灶, DSA動脈期增強顯影均消失。②PR(部分緩解)：腫瘤壞死、縮小≥50%, 持續1個月以上或DSA動脈期增強顯影直徑總和縮小 30%。③NC(無變化)：腫塊壞死縮小<50%或體積無變化, 病情穩定1個月以上；④PD(腫瘤進展)：腫瘤體積增大, DSA動脈期增強顯影的直徑總和≥20%或出現新生病灶。CR+PR+NC為臨床獲益。

1.4 遠期療效判定 隨訪患者的生存期, 計算1、2、3 年生存率。

1.5 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件處理數據, 計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 聯合組36例患者中CR 12例, PR 8例, NC 6例,PD 10例, 臨床獲益率(CR+PR+NC)綜合組73.30%(26/36)；單純組45例患者中CR 3例, PR 9例, PD 11例, 臨床獲益率46.50%(21/45)；兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 生存率 兩組均隨訪6～36個月, 平均隨訪21個月。1、2、3年生存率綜合組分別為94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

肝癌是我國常見的消化道惡性腫瘤, 目前TACE是非手術治療中晚期肝癌的首選治療方法［3］。理想的超選擇性載瘤動脈栓塞化療, 能有效地減少腫瘤區的血供, 再加上腫瘤組織內較高濃度化療藥物優勢, 不但可直接殺傷腫瘤細胞,還可使腫瘤內部纖維間隔崩解, 更易于化療藥物滲入。但TACE對腫瘤很難達到根治的, 由于異位供血、血管再生及腫瘤周邊門靜脈參與供血等, 單純的TACE腫瘤控制率僅有20%左右［4］。近年來, 基于TACE的綜合治療已成為研究熱點。

B超引導下經皮穿刺腫瘤病灶RFA治療已在臨床上廣泛應用于肝癌的局部微創治療［5,6］, 不但可最大程度地減少腫瘤負荷, 亦可達到提高患者生存質量和延長生存時間的目的。其主要作用原理是使整個靶組織內保持50～100℃的高溫,破壞靶區內瘤組織, 而對周圍正常組織的損傷較小。但RFA存在熱損傷效應, 對于病灶鄰近膈肌、大血管、胃腸道、膽囊等重要臟器者, 為避免嚴重的并發癥, 只能減少消融范圍,導致治療效果受到影響, 消融治療后腫瘤容易殘留或復發［7］,而且對病灶>3 cm的病灶效果較差［8］。

聯合射頻消融與經肝動脈化療栓塞可克服單獨應用TACE 或 RFA 治療的局限性, 一方面, TACE使腫瘤血管完全或大部分栓塞, 可使局部熱量不易散失, 射頻消融范圍進一步擴大, 從而增強 RFA 的損毀作用；另一方面由于切斷了大部分腫瘤的載瘤血管, 從而也降低了腫瘤轉移和復發的風險［9］。

本研究顯示: 綜合組臨床獲益率(CR+PR+NC)為73.30%(26/36),單純組46.50%(21/45), 兩組差異有統計學意義(P=0.047)。1、2、3年生存率綜合組為 94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統計學意義(P<0.05)。提示 TACE 聯合RFA能提高中晚期肝癌近期腫瘤控制率, 延長患者生存期。

有關TACE 及 RFA 的治療先后順序上, 作者主張先行TACE再行 RFA治療。作者認為, 中晚期肝癌多為富血供、多中心腫瘤, 先對其進行化療栓塞治療, 可使部分腫瘤組織壞死, 減少腫瘤血供, 有利于增大射頻消融范圍［10］, 同時對肝內微小病灶起到碘油標記作用, 從而為后續的射頻消融治療打下基礎。相反, 若先行RFA治療不僅造成腫瘤載瘤血管栓塞, 不利于栓塞劑和化療藥物進入腫瘤組織, 從而影響TACE 的療效［11］。在TACE與RFA的間隔時間上, 目前國內外并無定論［12］, 作者認為在4周后比較合適, 在此時間區域, 患者化療栓塞后體質恢復尚可, 腫瘤的復發較低 且對肝功能影響較小。

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