惡性綜合征10例臨床分析

尹變利 任向陽 馬聰敏

惡性綜合征(NMS)是臨床少見的神經精神科疾病, 常見于服用抗精神病藥物及抗震顫麻痹藥物的突然撤藥。臨床癥狀表現為發熱、肌強直、肌酶增高、意識障礙、自主神經功能障礙, 無特異的輔助確診依據, 極易誤診。盡早給予調節神經遞質藥物, 及對癥支持治療, 大多預后良好。現回顧性分析本科2007～2012年收治的10例惡性綜合征患者, 并復習相關文獻, 總結臨床經驗, 以進一步提高診治水平, 做到早診斷、早治療。

1 臨床資料

10例患者中男6例, 女4例, 年齡25～60歲。8例有服用抗精神病藥物史, 包括典型和非典型抗精神病藥物, 服藥種類為：氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮、奎硫平, 服藥史1～10年,且用藥劑量均在安全范圍。2例帕金森病患者, 不規律服用美多芭片, 撤藥后3～7 d發病, 服藥時間2～5年。

2 結果

2.1 臨床表現 10例患者急性、亞急性起病, 發病至就診時間6 h～1周。均表現有發熱, 體溫在38～41℃之間, 自主神經功能紊亂、肌張力增高。7例存在程度不同意識障礙, 2例中度至深度昏迷, 呼吸、循環衰竭, 行氣管切開機械通氣。

2.2 輔助檢查 10例均有肌酶升高, CPK600～2000 U/L,LDH80～300 U/L。8 例白細胞升高 , (12～18)×109/L。5例行腰穿檢查, 壓力100～220 mm H2O, 腦脊液常規、生化等化驗均正常。10例均行腦電圖檢查, 3例正常, 7例輕度至中度異常。7例行磁共振均無異常。合并肺部感染5例, 電解質紊亂4例。

2.3 治療及預后 停用抗精神病藥物, 10例患者均給予多巴胺受體激動劑溴隱亭1.25 mg, t.i.d.口服, 糾正電解質紊亂、抗感染及加強營養支持治療, 2例氣管切開患者行機械通氣,加強呼吸道管理、預防并發癥。9例患者經治療后均恢復完全, 住院時間10～50 d, 1例氣管切開患者合并重癥肺炎、呼吸、循環衰竭死亡。

3 討論

惡性綜合征由法國精神病學者Delay［1］于1960年首次報道, 是抗精神病藥物所致的一種少見的、嚴重的藥物不良反應, 臨床上并不多見, 發病率約為0.02%～3.23%, 病死率達20%［2］。患者幾乎均有抗精神病藥物服藥史, 也見于服用多巴類藥物的突然撤藥。近年來, 隨著精神病藥物的廣泛應用,關于惡性綜合征的報道和研究已受到廣泛關注。過去普遍認為, 高效價的傳統抗精神病藥物(如氟哌啶醇等)較容易引起惡性綜合征, 但隨著非典型抗精神病藥的廣泛應用, 臨床顯示幾乎所有抗精神病藥物包括非典型抗精神病藥物都能引發［3］。由于惡性綜合征的表現可輕可重, 臨床診斷常不一致。且很容易誤診為中樞神經系統感染、腦血管病等, 10例患者中就有3例病初診斷為腦炎。故首先要詳細詢問既往服藥史,其次對此病有一定了解, 要想到肌酶方面的檢查。目前NMS通常采用的是Levenson報道的診斷標準, 即主要表現為發熱、肌強直、 肌酶升高。次要表現為意識障礙、血壓異常、心動過速、呼吸急促、大汗、白細胞計數升高, 凡具有3項主要表現, 或2項主要表現伴4項次要表現, 加上病史支持即可診斷。此10例患者均符合以上診斷標準。目前這些表現的病理機制仍不明確。有研究認為, 抗精神病藥物的中樞性多巴胺拮抗作用可能會干擾多巴胺對中樞體溫的正常調節作用, 尤其是下丘腦多巴胺受體阻斷則會引起體溫調節功能的喪失, 導致臨床上出現高熱;同時, 抗精神病藥物的多巴胺拮抗作用造成植物神經調節功能紊亂, 交感神經系統功能亢進, 引起心動過速、呼吸急促、血壓升高、出汗等；阻斷紋狀體多巴胺受體, 會引起肌肉強直、震顫和橫紋肌溶解, 從而出現肌紅蛋白尿、血清肌酸磷酸肌酶升高等表現［4,5］。

對于NMS的治療, 首先應停用抗精神病藥。而對于疑似或考慮為NMS的病例, 通過測定血CPK早期預測NMS的發生［6］。其次, 酌情應用多巴胺受體激動劑可迅速改善癥狀,盡早使用溴隱亭, 從小劑量開始0.625 mg/d開始逐漸加量,最大可用到30 mg/d。另外, 糾正和維持水電解質平衡, 營養支持、控制并發癥、必要時機械通氣也至關重要。

早期診斷及治療是決定NMS預后的關鍵, 特別是在綜合性醫院及基層醫院, 往往對該病認識不足。但在確診以前的對癥支持治療及護理往往是改善預后的關鍵, 且可大大降低重癥患者死亡率。

［1］ Delay J , Pichot P , Lemperiere T , et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic, haioperidol in the treatment of psychoses.Ann Med Psychol(Paris), 1960, 118(1):145-152.

［2］ Tsai HC, Kuo PH, Yang PC.Fever consciousness disturhance, and muscle rigidity in a 68-year-old man with depressive disorder.Chest, 2003, 124(4):1598-1601.

［3］ Strawn JR.Aripiprazole and the neuroleptic malignant syndrome.Schizpohr Res, 2006, 85(1-3):298-299.

［4］ Strawn JR, Keck PE, Caroff SN.Neuroleptic malignant syndrome.Am J Psychiatry, 2007, 164(6):870-876.

［5］ Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL.Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion.CMAJ, 2003, 169(5):439-442.

［6］ 黃雄, 蔣澤宇, 王陽順, 等.血清肌酸磷酸肌酶水平與抗精神病藥惡性綜合征的關系.大理學院學報, 2007, 6(4):89-95.