老年病房實施護理集束干預策略降低呼吸機相關性肺炎發生率的研究

涂 穎,宗 媛

(廣州軍區武漢總醫院，湖北 武漢 430070)

老年病房實施護理集束干預策略降低呼吸機相關性肺炎發生率的研究

涂 穎,宗 媛

(廣州軍區武漢總醫院，湖北 武漢 430070)

目的 研究護理集束干預策略在老年患者預防呼吸機相關性肺炎(VAP)中的效果。方法 將128例行呼吸機輔助通氣治療的患者按入院時間先后分為常規護理組(對照組)和集束護理組(觀察組)，以機械通氣時間、住院時間、VAP 發生率、病死率為觀察指標，分析護理集束干預策略在老年病房的應用效果。結果 觀察組患者機械通氣時間、住院時間、VAP發生率、病死率均低于對照組，VAP發生率2組比較有顯著性差異(P<0.01)。結論 護理集束干預策略較常規護理方法臨床效果更佳，能有效降低VAP發生率，值得臨床推廣。

老年患者；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；護理；集束干預策略

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣(MV)治療中常見的并發癥，MV每增加1 d，發生VAP的危險就增加1%～3%[1]。國際VAP發病率為0.5%～1.0%，居醫院感染的2～4位，其中接受機械通氣患者發病率高達18%～60%，病死率在50%以上。因此積極預防VAP的發生，是縮短住院時間、降低醫療費用、最終降低病死率的重要手段[2]。近年來，集束干預策略這一專業名詞被提出，研究指出該策略是有效實施循證指南的一種方法[3]。集束干預策略是指基于最佳循證指南構建的一組干預措施(一般為3～5個)，將其綁定在一起實施比單獨執行更能顯著提高患者結局[4]。實施該策略可促進落實指南內各項措施，規范治療護理行為，提高臨床指南的可行性及依從性，集中在一起實施比單獨執行更能達到落實指南、改善患者預后的目的。在老年病房，機械通氣是常用的治療措施，通過實施護理集束干預策略，降低VAP發病率和病死率，收到滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對照組選取2011年6—12月老年病房行機械通氣患者60例，男57例，女3例；年齡73～97歲；其中呼吸衰竭32例，急性腦出血術后18例，其他10例；其中經口插管28例，經鼻插管32例。觀察組選取2012年1—6月老年病房行機械通氣患者68 例，男64 例，女4例；年齡76～92歲；其中呼吸衰竭37例，急性腦出血術后16例，其他15例；其中經口插管36例，經鼻插管32例。納入標準：①未檢查出醫院內感染指標；②行機械通氣超過48 h；③自愿參與本研究。排除標準：①入院前已氣管插管患者；②已經檢驗證實院內感染的病例；③插管不足48 h拔管、撤機、死亡或放棄治療者。2組性別、年齡、疾病種類和上機模式、插管類型等比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 統一采用一次性呼吸機回路，上機采用相同方法消毒的喉鏡(環氧乙烷消毒)和纖維支氣管鏡(戊二醛浸泡消毒)進行氣管插管。

1.2.1 對照組 對對照組成員進行教育和培訓：由小組組長就常規護理的具體內容、實施方法及注意事項進行培訓，通過授課及示范方式，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核成績均合格。實施常規護理：①搖高床頭無要求；②口腔護理，每日2次；③適時吸痰，使用濕化罐進行濕化；④及時傾倒呼吸機集水罐和螺紋管內積水；⑤呼吸機管道每周更換1次。

1.2.2 觀察組 對觀察組成員進行教育和培訓：由研究者對小組成員就呼吸機集束干預策略理念、具體內容及實施方法、VAP相關內容及注意事項進行教育和培訓。強調整體理念，讓護士轉變傳統的思維觀念。主要通過授課及示范方式，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核成績均合格。觀察組實施集束干預策略：①抬高床頭30～45°，醫學禁忌證者除外(血容量不足、壓瘡、血透、頸椎骨折等)；②手衛生，在接觸不同的患者、接觸呼吸機相關管路、護理人工氣道前后、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體時洗手，必要時戴手套；③聲門下分泌物吸引；④密閉性吸痰；⑤使用溫濕交換器；⑥定時傾倒冷凝水：每隔2 h 1次；⑦口腔護理，包括口腔擦洗及口腔沖洗，每日2次；⑧呼吸機管道更換時間：每周更換，可見污染時再行更換；⑨間歇鎮靜與脫管評估；⑩預防消化性潰瘍和深靜脈血栓。實施過程中，對小組成員實施情況進行定期考核，并將考核結果及時反饋給小組，提出整改措施持續改進，提高小組成員依從性。

1.3 觀察項目 比較2組患者機械通氣時間、VAP 發生率、病死率，分析護理集束干預策略對老年機械通氣患者的護理效果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。以均值和標準差、百分率進行數據描述，資料數據間的差異比較分別采用t檢驗、卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者機械通氣時間、VAP發生率、病死率均比對照組明顯降低(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者VAP相關數據比較

3 討 論

3.1 護理集束干預策略 觀察組在落實各項護理措施中，重點突出“預見性”和“綜合性”措施，嚴格按照 VAP護理集束要求實施干預策略：①美國健康研究所(IHI)最初提出集束化護理方案包括抬高床頭30～45°、間歇鎮靜與脫管評估、深靜脈血栓(DVT)預防和消化性預防四大元素[5]；②美國疾病預防控制中心(CDC)建議的預防VAP方案，增加了手部消毒措施[6]；③聲門下分泌物吸引，對預計通氣時間>72 h的患者常規進行聲門下分泌物吸引，有利于VAP的預防和感染控制[7]；④密閉性吸痰[8]，更有利于保護操作者和患者免受分泌物污染；⑤溫濕交換器(HME)，能有效控制呼吸回路冷凝水污染，且適宜的溫、濕度有利于減少體熱消耗和保持呼吸道纖毛活性；⑥減少設備污染，在呼吸機管道中，冷凝水24 h細菌濃度可以達到2×105cfu/mL，同時，在機械通氣2 h后，呼吸機管道可迅速出現細菌定植；⑦口腔護理[7]，牙菌斑定植菌是VAP的危險因數之一，常規使用可吸引牙刷是預防VAP的有效措施；⑧器械的消毒滅菌，呼吸機管道、纖支鏡、霧化器進行嚴格的消毒；⑨每日評估，每日早上暫停鎮靜藥，試行脫機和拔管，每日評估可明顯縮短患者機械通氣時間，降低VAP發生率；⑩消化道潰瘍的預防[9]，預防和治療應激相關性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、H2受體拮抗劑等。

3.2 目前VAP集束干預策略存在的不足 該捆綁策略可顯著降低VAP發生率，但該策略內某些推薦措施并無強有力的證據支撐，或并不是預防VAP的直接措施。同時，某些捆綁元素具有臨床禁忌證，如頸椎損傷或血流動力學不穩的患者，禁忌抬高床頭。因此，這就導致目前大多預防VAP捆綁策略的形成存在一定局限性。隨著循證醫學的發展，預防VAP的臨床指南內容不斷更新，面對一系列高證據的推薦意見，研究者通常難以決策。研究者大多以自身的主觀意愿進行選擇，缺乏科學性，影響了集束干預策略的臨床應用效果。

3.3 護理集束干預策略的實施 陳永強[10]指出，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續地執行集束干預策略的每一項措施， 而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行，這樣才能真正施行集束干預。集束干預策略內容比較繁瑣，有研究[11]顯示：集束干預策略實施依從性情況與VAP的發生率密切相關，對該策略依從性≥95%可使VAP發生率降低59%。其他關于不同綁定策略[12]研究均表明該策略能顯著減低VAP發生率，且與護理人員的依從性密切相關。Westwell[13]指出，如果VAP感染率并未因方案的嚴格執行而降低，再完美的方案也是無意義的。護理人員必須明確集束化護理的要點，管理者可以制作相應的流程來指引和規范護理人員的操作，建立“預防VAP集束化護理”的培訓機制，通過層級培訓和考核達到全員掌握的目的，避免集束化護理中斷引起護理失效。

VAP護理集束干預策略的順利開展需要醫生、臨床藥學專家、護士等專業團隊的密切配合，確保措施執行得及時、一致、到位，并做好效果評價，及時反饋和調整方案。護理集束干預策略是VAP預防的有效方法，值得臨床推廣應用。

[1] 李洪濤，張天托． 呼吸機相關性肺炎危險因素研究[J]． 國外醫學呼吸系統分冊，2004，24(5)：336-339

[2] 王東浩，王偉，王勇強，等． 重癥監護病房獲得性細菌感染臨床調查[J]． 中華醫院感染學雜志，2004，14(2):151-153

[3] 單君，朱健華，顧艷葒． 集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J]． 護士進修雜志，2010，25(10)：889-891

[4] Aboelela SW，Stone PW，Larson EL． Effectiveness of bundled behaviora1 interventions to control healthcare-associated infections：a systematic review of the literature[J]． J Hosp Infect，2007，66(2)：101-108

[5] Wip C，Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associat ed p-neumonia: how valuable are they[J]． Current Opinion in In-fectious Diseases，2009，22(2):159-166

[6] Centers for Disease Control and Prevention. CDC National Nosocominal Infections Surveillance( NNIS) system report，data summary form January 1992 though June 2004，issued October 2004[J]． Am J Infect Control，2004，32(8):4170-4185

[7] 譚景予，陳錦秀． 呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理[J]． 中華護理雜志，2011，46(7)：731-733

[8] Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et al． Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention[J]． J Crit Care，2008，23(1)：126-137

[9] 袁秋影，黃松彬，劉美玲． 采用呼吸機集束化護理干預預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J]． 中國當代醫藥，2011，18(23)：112-113

[10] 陳永強. 呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J]. 中華護理雜志，2010，45(3)：197-200

[11] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al． Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J]． Jt Comm J Qual Palient Saf，2005，31(5)：243-248

[12] Laux L，Herbert C． Decreasing ventilator-associated pneumonia：getting on board[J]． Crit Care Nurs Q，2006,29(3)：253- 258

[13] Westwell S． Implementing a ventilator care bundle in an adult intensive care unit[J]． Nurs Crit Care，2008，13(4)：203-207

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.046

R473.5

B

1008-8849(2014)02-0213-02

2013-04-02