以慢性咳嗽為主要表現的兒童多發性抽動癥的臨床診治

Kenny Lan Cheng Wah 于興梅 郝創利 湯繼宏

以慢性咳嗽為主要表現的兒童多發性抽動癥的臨床診治

Kenny Lan Cheng Wah1于興梅1郝創利1湯繼宏2

目的探討以慢性咳嗽為主要表現的兒童多發性抽動癥兒童的臨床特征，提高慢性咳嗽中多發性抽動癥的診斷準確率，減少誤診率。方法回顧性分析24例以慢性咳嗽為表現的多發性抽動癥患兒的臨床特點、咳嗽癥狀積分、視覺模擬評分(VAS)、誤診誤治情況，并對其進行治療和隨訪分析。結果24例多發性抽動癥患兒咳嗽表現為清咽樣10例次(41.7%)，干咳14例次(58.3%)，咽部不適14例次(58.3%)。抽動表現頻繁眨眼21例次，聳肩3例次，面部局部抽動6例次，縮鼻3例次。誤診為咳嗽變異性哮喘者7例，變應性咳嗽5例，肺炎3例，反復呼吸道感染4例，過敏性結膜炎5例?？人园Y狀總積分和VAS評分在治療前后差異有統計學意義(P<0.05)。結論發聲性抽動是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，常規治療效果差的慢性咳嗽患兒應排除多發性抽動癥可能。

多發性抽動癥； 慢性咳嗽； 兒童

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一表現或主要癥狀，持續4周以上且胸部X線檢查無明顯異常[1]。臨床上兒童慢性咳嗽的主要病因以咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征(upper airway coughs syndrome, UACS)、胃食管反流、嗜酸性氣管炎等為主。多發性抽動癥 (tourette syndrome, TS)是一種神經精神性疾病，其以慢性多發運動性抽動和/或發聲抽動為特征，臨床可表現為頻繁眨眼、聳肩、縮鼻等不自主動作和/或伴有咳嗽聲、清嗓聲、吸鼻聲等[2]。以慢性咳嗽為主訴的多發性抽動患兒易被忽視和誤診。本研究對以慢性咳嗽為表現的多發性抽動癥患兒進行臨床資料分析，旨在提高對本病的治療水平。

對象與方法

一、研究對象

選擇2012年4月至2014年6月因咳嗽大于4周，就診于蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科門診的患兒，依據中國《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)進行診斷[1]。對確診為多發性抽動癥的24例患兒納入分析；并收集20例UACS患兒做為對照。

二、研究方法

1. 診斷方法： 對收錄的慢性咳嗽患兒進行詳細病史采集，行胸部X線、肺功能、氣道激發試驗、過敏原檢測、副鼻竇CT、24 h食道pH值測定等診斷。排除其他引起慢性咳嗽的疾病，并對所有患兒進行簡化咳嗽癥狀積分評估。對初診疑似患兒先給予咳嗽的對癥治療，對于患兒咳嗽不緩解或部分緩解者行神經科室會診，并排除神經系統疾病及其他疾病后，按多發性抽動癥給予治療，癥狀緩解則確定為多發性抽動癥。

2. 診斷標準

(1)抽動癥的診斷標準：參考DSM-IV-TR中關于抽動癥的診斷標準[3]：①在病程中具有多種運動抽動及一種或多種發聲抽動，而不必在同一時間出現；②抽動可每天發作多次，通常為叢集性，或間歇發作，但間歇時間不超過3個月；③抽動病程在1年以上；抽動的部位、次數、頻率、強度和復雜性隨時間而變化；④18歲以前起??；⑤抽動癥狀不直接由某些藥物(如興奮劑)或內科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。

(2)UACS： 診斷標準[1]：各種鼻炎(過敏性/非過敏性)、鼻竇炎、腺樣體肥大等。伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數患兒訴有頭痛、頭暈和低熱等；檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；鼻竇炎所致者行鼻竇X線平片或CT檢查可見相應改變。

3.治療： 對明確診斷的多發性抽動癥的給予硫必利加肌苷治療[4]。硫必利為首選抗抽動藥物之一，常用治療量為150～500 mg/d，分2次服用；肌苷作為治療的輔助藥物，常用劑量為0.6～1.2 g/d，分2次服用。先給予強化治療1～3個月，后給予維持治療6～12個月，劑量為強化治療的1/2～1/3。UACS患兒被診斷為過敏性鼻炎的患兒加用鼻噴激素治療，視有無合并鼻竇感染加用抗生素，有腺樣體肥大患兒加用孟魯司特，并給與美敏偽麻口服液止咳治療。

4. 療效判定： ①抽動癥療效判定標準：痊愈(癥狀消失)，顯效(50%以上癥狀消失)，有效(癥狀好轉25%～50%)，無效(癥狀不消失)，惡化(病情加重)；②咳嗽緩解判定標準：咳嗽癥狀積分和VAS評分(視覺模擬評分)在治療前后的緩解狀況進行評分。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

男18例，女6例，年齡7～12歲，平均年齡(9.2±1.1)歲，咳嗽持續時間2～48個月，平均時間(16.9±13.1)個月。

二、臨床表現

24例抽動癥中有16例患兒存在運動性抽動，其中頻繁眨眼21例次，聳肩3例次，面部抽動6例次，縮鼻3例次；發聲抽動以咳嗽為主要表現，清咽樣10例次，干咳14例次，14例患兒存在咽部不適。

三、臨床特征比較

將所有患兒進行分組，其中TS組8例，TS+UACS組16例，對照組UACS組20例。對三組患兒臨床特征進行統計比較：清咽樣咳嗽、濕性咳嗽、晨起咳嗽、日間咳嗽、鼻炎相關、咽部陽性體征在三組比較均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組不同病因臨床特征的比較

注：TS：多發性抽動癥；UACS：上氣道咳嗽綜合癥；以P<0.05，差異有統計學意義

四、既往診治情況

24例患兒在就診中均存在誤診，其中誤診為咳嗽變異性哮喘者7例，變應性咳嗽5例，肺炎3例，反復呼吸道感染4例，過敏性結膜炎5例。均有反復使用抗生素史，6例患兒吸入激素聯合β2受體激動劑治療，8例患兒接受鼻用激素及抗組胺藥物治療。

五、治療效果

發聲抽動癥狀治療效果：7例患兒確診后給予硫必利和肌苷治療1個月后咳嗽癥狀顯著好轉，17例先給予咳嗽癥狀治療2周，患兒咳嗽無明顯好轉，加用硫必利和肌苷，治療1個月評估咳嗽好轉，12例顯效，5例有效；給予抽動癥治療后運動性抽動癥狀消失8例，顯效10例，有效6例。

六、咳嗽積分在治療前后變化

患兒咳嗽癥狀總積分、日間咳嗽積分和夜間咳嗽積分和視覺模擬評分在抽動癥治療前后差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后咳嗽積分變化

注：VAS：視覺模擬評分；P<0.05，差異有統計學意義

討 論

兒童慢性咳嗽病因復雜多樣，臨床上通常診斷為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流等，而多發性抽動癥所致的慢性咳嗽往往被忽略或誤診。本研究觀察結果顯示，針對慢性咳嗽患兒，需詳細詢問并觀察患兒咳嗽特征及伴隨癥狀，對常規治療效果差的患兒，尤其是UACS患兒，需注意進行神經心理疾病詢問，行實驗室檢查，減少誤診。

Freeman等[5]進行一項多中心、多國家的研究發現，兒童抽動癥發病平均年齡為6.4歲，發病以男性居多，男女比例為4.3︰1，病程1年以上。本組24例患兒與文獻報道基本相符。抽動癥的臨床表現為多發運動性抽動和發聲抽動，文獻報道以多發形式表現為主占58.13%，運動型抽動表現以頭面部抽動為主，其中眨眼表現占53.48%[6]。本研究中運動型抽動多以面部局部抽動、縮鼻、聳肩為表現；發聲抽動以咳嗽為主要表現，其中清咽樣咳嗽和干咳最常見。臨床上清咽樣咳嗽最常見，多被誤診為UACS、變應性咳嗽(atopic cough, AC)等，患兒多訴咽部不適，但對診斷無明顯提示作用，而查體咽部陽性體征對鑒別有診斷提示作用，故臨床上必須全面詳細查體。以干咳表現的患兒易被誤診為咳嗽變異性哮喘，但患兒咳嗽時相與咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)具有很大差異，表現為日間散在咳嗽，無明顯時相性。本研究中TS患兒66.7%合并UACS，臨床上只診斷UACS的治療，易忽略TS的表現，從而漏診、誤診。家長缺乏對本病的了解，往往把患兒在發病初期因抽動障礙所表現的眨眼、嗅鼻、聳肩、嘴角抽動等，被認為是不良習慣，從而延遲就醫。故臨床上針對慢性咳嗽的患兒，尤其對UACS患兒在就診時對常規治療效果差且發現有抽動時，需注意神經心理疾病詢問，并進行輔助檢查，減少誤診。

多發性抽動癥的發病機制目前認為是多種病理因素作用的結果[6]。治療的目標在于提高患兒生活質量和社會功能，主要包括藥物和心理行為治療兩方面。輕癥患兒可選擇心理療法，心理轉移法和認知支持法等。心理療法效果欠佳的患兒可通過藥物治療，如硫必利、氟哌啶醇、肌苷等[7]。本組患兒發病年齡及臨床表現符合多發性抽動癥的診斷，給予硫必利，輔助肌苷治療，癥狀得到明顯的緩解。

抽動癥引起的咳嗽癥狀表現存在較大差異，咳嗽的強度、咳嗽的頻率及咳嗽持續時間對患兒的身心造成很大影響。本研究通過咳嗽日間及夜間的程度評分和VAS評分來分析咳嗽對患兒的影響程度。研究顯示患兒表現為日間咳嗽為主，而夜間咳嗽不多，這可能與患兒的抽動癥表現在熟睡后或注意力轉移后消失有關；VAS評分在抽動癥治療前后表現出明顯統計學差異，表明在患兒治療過程中應用咳嗽癥狀積分和VAS評分能較好的評估臨床診治效果。

1 中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J]. 中華兒科雜志, 2008, 46(2): 104-107.

2 Irwin RS, Glomb WB, Chang AB. Habit cough, tic cough, and psychogenic cough in adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 174S-179S.

3 Kurlan R. Handbook of Tourette′s syndrome and related tic and behavioral disorders[M]. 2nded. New York: Maecel Dekker, 2005: 155-171.

4 Dooley JM. Tic disorders in childhood [J]. Semin Pediatr Neurol, 2006, 13(4): 231-242.

5 Freeman RD, Fast DK, Burd L, et al. An international perspective on Tourette syndrome: selected findings from 3500 individuals in 22 countries[J]. Dev Med Child Neurol, 2000, 42(7): 436-447.

6 張邵軍. 小兒抽動穢語綜合征86例臨床研究[J]. 中國實用醫藥, 2012, 7(21): 22-23.

7 Powell C, Brazier A. Psychological approaches to the management of respiratory symptoms in children and adolescents[J]. Paediatr Respir Rev, 2004, 5(3): 214-224.

(本文編輯：黃紅稷)

Kenny Lan Cheng Wah，于興梅，郝創利，等. 以慢性咳嗽為主要表現的兒童多發性抽動癥的臨床診治[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 504-506.

Clinical diagnosis and treatment of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance

KennyLanChengWah1,YuXingmei1,HaoChuangli1,TangJihong2

(1DepartmentofRespiratoryDiseases,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China;2DepartmentofNeurology,Children′sHospitalofSoochowUniversity,Soochow215003,China)

HaoChuangli,Email:hcl_md@163.com

Objective To investigate the clinical features of tourette syndrome in children with chronic cough as the main performance, to improve the diagnosis accuracy of tourette syndrome in chronic cough, reduce the misdiagnosis rate. Methods A total of 24 tourette syndrome patients were retrospectively analyzed who with chronic cough as the main performance, including the clinical characteristics, cough symptoms integral, visual analogue scale (VAS), misdiagnosis and mistherapy, treatment and follow-up analysis. Results Cough manifestations of 24 children with tourette syndrome : throat clearing in 10 cases (41.7%), dry cough in 14 cases (58.3%), throat irritation in 14 cases (58.3%). Frequency blink in 21 cases, shrug in 3 cases, facial grimaces in 6 cases, nasal in 3 cases. Misdiagnosis of cough variant asthma in 7 cases, 5 cases of allergic cough, pneumonia in 3 cases, 4 cases of recurrent respiratory tract infections, allergic conjunctivitis in 5 cases. There was difference of cough total integral and VAS scores before and after therapy (P<0.05). Conclusions Vocal tics is one of the causes of chronic cough in children, if the effect of conventional treatment on children with chronic cough is poor, tourette syndrome should be ruled out.

Tourette syndrome; Chronic cough; Children

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.007

江蘇省科技支撐計劃社會發現項目(SS201423)

1215003 江蘇，蘇州大學附屬兒童醫院呼吸科2215003 江蘇，蘇州大學附屬兒童醫院神經科

郝創利， Email: hcl_md@163.com

R563

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2014-08-26)