腫瘤患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素相關(guān)分析

劉艷屏，王玉，黃婭麗，張江洲，陶丹，龍志雄

腫瘤患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素相關(guān)分析

劉艷屏，王玉，黃婭麗，張江洲，陶丹，龍志雄

目的探討腫瘤患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法機(jī)械通氣呼吸機(jī)輔助呼吸的腫瘤患者98例，均機(jī)械通氣>48 h，以是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為判斷標(biāo)準(zhǔn)分為感染組(30例)和非感染組(68例)。采用單因素分析2組間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的差異，并進(jìn)一步通過多因素Logistic回歸分析影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析表明：感染組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用激素、意識(shí)障礙、留置胃管、APACHEII評分及平臥位均高于非感染組 (P<0.05)。多因素分析表明：感染組年齡(OR=1.087,95%CI 1.018～1.161)、機(jī)械通氣時(shí)間(OR=5.148,95%CI 1.342～19.743)、留置胃管(OR=1.074,95%CI 1.011～1.141)及APACHEII評分(OR=1.336,95%CI 1.130～1.580)均高于非感染組(P<0.05)。結(jié)論年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長、留置胃管及APACHEⅡ評分高是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腫瘤患者；肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)指患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性感染。VAP是機(jī)械通氣過程中最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，將延長患者住院時(shí)間，影響患者預(yù)后。既往流行病學(xué)研究表明[1～3]，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者群體的不同VAP發(fā)生率可達(dá)9%～70%，病死率高達(dá)15%～45%。目前對VAP的報(bào)道已較多，但對其相關(guān)危險(xiǎn)因素的全面分析較少。在此背景下，對我科腫瘤患者98例的臨床及置管指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素分析比較，探討VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年2月—2012年12月本院腫瘤科住院患者98例，并實(shí)施正壓通氣呼吸機(jī)輔助呼吸> 48 h，均符合機(jī)械通氣適應(yīng)證[4]:(1)嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；(2)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；(3)下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；(4)存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；(5)患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣前血WBC>10.0×109或<4.0×109/L；(2)肺癌、肺炎及胸部放療史患者；(3)機(jī)械通氣前體溫>37.5℃者；(4)機(jī)械通氣前存在呼吸道感染癥狀者；(5)機(jī)械通氣48 h內(nèi)死亡者。使用機(jī)械通氣48 h后以是否發(fā)生VAP將98例患者分為感染組和非感染組，感染組30例，其中肝癌10例，鼻咽癌8例，胃癌6例，結(jié)腸癌6例；15例應(yīng)用病灶切除術(shù)后聯(lián)合化療，15例僅應(yīng)用化療。非感染組68例，其中肝癌28例，鼻咽癌18例，膽囊癌8例，胃癌8例，結(jié)腸癌6例；40例應(yīng)用病灶切除術(shù)后聯(lián)合化療，28例僅應(yīng)用化療。2組患者化療方案為TP方案(紫杉醇+順鉑)或NP方案(長春瑞濱+順鉑)，3～6個(gè)周期。

1.2 觀測方法 回顧性分析患者的臨床資料，判斷是否發(fā)生VAP，VAP診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)”[5]：(1) 機(jī)械通氣48h后發(fā)病；(2)與機(jī)械通氣前X線胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；(3) 肺實(shí)變體征和/或濕性啰音。并且具有下列條件之一者：(1)血WBC>10.0×109或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；(2) 體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；(3) 起病后從支氣管分泌物中分離出新的病原體。比較感染組與非感染組患者在性別、年齡、腫瘤病程、家族腫瘤史、機(jī)械通氣時(shí)間、意識(shí)障礙、留置胃管、平臥位、白蛋白水平、應(yīng)用激素、急性生理與慢性健康狀況評估II(APACHEII)評分及Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS評分)等方面的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 感染組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用激素、意識(shí)障礙、留置胃管、APACHEII評分及平臥位均高于非感染組 (P<0.05)。2組性別、腫瘤病程、家族腫瘤史、白蛋白水平及KPS評分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎單因素分析

2.2 多因素分析 感染組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管及APACHEⅡ評分均高于非感染組(P<0.05)。而2組應(yīng)用激素、意識(shí)障礙及平臥位方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的多因素分析

3 討 論

呼吸機(jī)是目前廣泛應(yīng)用于挽救危重患者生命的一種全新的治療方法，但作為一種有創(chuàng)性操作直接破壞了人體正常的呼吸道防御屏障，使細(xì)菌向下直接蔓延至支氣管及肺部，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生[6～8]。臨床上VAP發(fā)生率較高，治療困難，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明，VAP發(fā)生率為30.6%(30/98)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)生率為9%～70%基本一致，本研究VAP發(fā)生率較高可能與腫瘤科患者病情相對危重有關(guān)，故面對如此高的VAP發(fā)生率，迫切需要醫(yī)務(wù)人員對VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，并及時(shí)采取有效的預(yù)防及護(hù)理措施，改善患者預(yù)后。

臨床上影響VAP的危險(xiǎn)因素是多方面的。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)7個(gè)因素，包括年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長、應(yīng)用激素、意識(shí)障礙、留置胃管、APACHEⅡ評分高及平臥位等與VAP發(fā)生可能有關(guān)，進(jìn)一步通過Logistic多因素分析對混雜因素進(jìn)行校正，結(jié)果表明年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長、留置胃管及APACHEII評分高等4個(gè)因素為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年患者組織器官退化，免疫功能低下，常患有多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，更易患感染性疾病，VAP發(fā)生率高[9，10]。范書山等[11]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣年齡>60歲的患者VAP發(fā)生率高達(dá)51.57%。本研究結(jié)果表明，感染組患者年齡大于非感染組，發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)是非感染組的1.087倍(95%CI 1.018～1.161)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故臨床上對要實(shí)行機(jī)械通氣的患者入選年齡應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，盡量避免年齡偏大患者，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

長時(shí)間機(jī)械通氣影響呼吸道的廓清功能，增加病原體在呼吸機(jī)管道中的定植機(jī)會(huì)，分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白等，形成細(xì)菌生物被膜概率大。導(dǎo)管內(nèi)的氣體和液體流動(dòng)，吸痰時(shí)吸痰管機(jī)械碰撞可導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動(dòng)、堆積或脫落，進(jìn)入下呼吸道易導(dǎo)致VAP的發(fā)生[12]。既往研究表明[13]，當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，則發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加1%～3%。本研究結(jié)果表明，感染組患者機(jī)械通氣時(shí)間長于非感染組，發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)是非感染組的5.148倍(95%CI 1.342～19.743)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故臨床上對導(dǎo)管留置時(shí)間需嚴(yán)格管理，應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，爭取盡早拔管脫機(jī)，序貫應(yīng)用無創(chuàng)通氣，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上危重患者多留置胃管鼻飼營養(yǎng)保證生命營養(yǎng)支持，但留置胃管限制了食管括約肌的功能，易發(fā)生食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌定植在肺部，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果表明，感染組患者留置胃管比例高于非感染組，發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)是非感染組的1.074倍(95%CI 1.011～1.141),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故臨床上需嚴(yán)格掌握留置胃管適應(yīng)證，優(yōu)化護(hù)理操作，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

APACHEII評分是用于評估重癥患者急性生理與慢性健康狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提示患者疾病的危重程度及預(yù)后，通常認(rèn)為患者APACHEII評分越高，病死率越高，預(yù)后越差[15，16]。莫紅平等[17]研究表明，APACHEII評分≥15分的氣管插管患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)是APACHEII評分<15分患者的2.239倍。本結(jié)果表明，感染組患者APACHEⅡ評分明顯高于非感染組，發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)是非感染組的1.336倍(95%CI 1.130～1.580)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故臨床上需對患者進(jìn)行APACHEⅡ評分，對健康狀況進(jìn)行全面評估，盡量選擇合適的患者進(jìn)行機(jī)械通氣，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，VAP是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染，是機(jī)械通氣患者的主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一。醫(yī)務(wù)人員需積極控制干預(yù)VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，提高機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量，從而降低VAP發(fā)生率和病死率，提高患者的生存率。

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MultivariateLogisticregressionanalysisofriskfactorsforventilatorassociatedpneumoniainoncologypatients

LIUYanping,WANGYu,HUANGYali,ZHANGJiangzhou,TAODan,LONGZhixiong.

DepartmentofOncology,theFifthHospitalofWuhanCity,Wuhan430050,China.

LONGZhixiong,E-mail: 1500371412@qq.com

ObjectiveTo investigate the risk factors for ventilator associated pneumonia (VAP) in oncology patients and improve the clinical medical security.Methods98 cancer patients with mechanical ventilation ventilator-assisted breat-hing, they were underwent mechanical ventilation>48 h, depend on whether the occurrence of ventilator-associated pneumonia infections for judging standards, these patients are divided into infected groups (30 cases) and non-infected group (68 cases). Using Univariate analysis to analyses the difference in ventilator-associated pneumonia risk factors between the two groups, and further analyzed independent risk factors of ventilator-associated pneumonia by Logistic regression.ResultsUnivariate analysis showed that: infection group's age, duration of mechanical ventilation, use of steroids, unconsciousness, indwelling stomach tube, APACHEII score and supine position were higher than non-infected group (P<0.05).Multivariate analysis showed that:infected group's age (OR=1.087,95% CI 1.018-1.161), duration of mechanical ventilation (OR=5.148,95% CI 1.342-19.743),indwelling stomach tube (OR=1.074,95% CI 1.011-1.141) and APACHEII score (OR =1.336,95% CI 1.130-1.580) were higher than those of non-infected group (P<0.05).ConclusionOlder age,long time of mechanical ventilation, indwelling gastric tube and high APACHEⅡ score were the independent risk factor of VAP.

Oncology patients; Ventilator associated pneumonia; Risk factors; Logistic regression analysis

430050 武漢市第五醫(yī)院腫瘤科

龍志雄，E-mail:1500371412@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.014

2014-03-01)