經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

福林，趙龍

經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

福林，趙龍

目的評價經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖在繼發(fā)孔型房間隔缺損患者行介入封堵術(shù)前評估以及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值。方法采用回顧性研究的方法，收集2010年1月—2013年1月收治的繼發(fā)孔型房間隔缺損成功實(shí)行介入封堵術(shù)的患者20例。分析術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量的缺損最大徑與術(shù)中球囊測量并成功應(yīng)用的封堵器型號的關(guān)系。于術(shù)后3 d及3個月進(jìn)行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖復(fù)查，了解封堵器的位置和形態(tài)，右心房、右心室的大小與功能以及肺動脈內(nèi)徑變化情況。結(jié)果術(shù)前房間隔缺損經(jīng)胸超聲心動圖測量值為7～40(24.6±8.2)mm，術(shù)中經(jīng)球囊測定后成功釋放不同規(guī)格的封堵器，測量值為8～40(24.8±8.5)mm，Spearman相關(guān)性分析表明兩者之間有顯著相關(guān)性(r=0.930，P<0.01)。術(shù)后3 d及3個月經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖檢查顯示封堵器位置與形態(tài)正常，右心房上下徑、右心室前后徑、肺動脈內(nèi)徑、右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與術(shù)前比較，患者術(shù)后3 d及術(shù)后3個月右心房上下徑、右心室前后徑、肺動脈內(nèi)徑、RVEDV、RVESV及RVSV均顯著縮小(P<0.01)，且與術(shù)后3 d比較，術(shù)后3個月改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖是指導(dǎo)與評價繼發(fā)孔型房間隔缺損介入封堵術(shù)安全、有效、簡便的方法。

經(jīng)胸彩色多普勒超聲；房間隔缺損；封堵術(shù)；療效評價

房間隔缺損是臨床上最常見的先天性心臟病之一，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)已取得了令人鼓舞的療效[1～3]。既往研究較多關(guān)注于經(jīng)食管超聲對房間隔缺損的診斷與監(jiān)測，隨著超聲設(shè)備分辨率不斷增強(qiáng)，超聲醫(yī)師技術(shù)不斷提升，經(jīng)胸超聲心動圖越來越多地應(yīng)用于房間隔缺損的診療中[4，5]。本文回顧性分析了我院成功實(shí)行介入封堵治療的房間隔缺損病例20例，分析經(jīng)胸彩色多普勒超聲在繼發(fā)孔型房間隔缺應(yīng)用中的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月—2013年1月收治的繼發(fā)孔型房間隔缺損且成功應(yīng)用Amplatzer封堵器進(jìn)行介入封堵術(shù)的患者20例，所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖或CTA明確診斷。其中男12例，女8例；年齡16～68(37.0±25.0)歲， 中位年齡41歲，缺損大小7～40(24.6±8.2)mm，所有患者均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 超聲檢查方法 使用飛利浦公司生產(chǎn)的IE33高端彩色多普勒超聲診斷儀，采用S5-1純凈波探頭。分別于多個切面(胸骨旁切面、劍突下切面和心尖四腔切面)測量房間隔缺損的位置與大小以及缺損邊緣的硬度及長度。術(shù)中在超聲和X線的監(jiān)視下進(jìn)行操作，當(dāng)球囊出現(xiàn)腰征時進(jìn)行攝片測量腰征大小，退出球囊后在球囊測量板上實(shí)測球囊的大小。

1.3 介入性房間隔缺損封堵術(shù) 本組患者均行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。穿刺點(diǎn)為右側(cè)股靜脈，行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查。將7F導(dǎo)管插入左上肺靜脈，沿交換導(dǎo)絲將球囊置入左心房，沿導(dǎo)管注入適量造影劑于球囊內(nèi)并回撤球囊，當(dāng)超聲和X線下均可見球囊出現(xiàn)腰征并見球囊與缺損邊緣緊密接觸時測量腰征大小，并攝片。然后抽出造影劑并回撤球囊于體外，再注入等量造影劑充盈球囊后用測量板測徑。根據(jù)術(shù)中測量值選擇大小合適的Amplatzer封堵器，經(jīng)鞘管將封堵器送入左心房，張開左心房盤及腰部，回撤輸送器內(nèi)芯，使腰部完全卡于房間隔缺損內(nèi)，左心房盤與房間隔左心房側(cè)緊密貼合，最后將右心房盤張開。術(shù)中應(yīng)用超聲密切監(jiān)測封堵器與心房內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，彩色多普勒證實(shí)房間隔無血流穿過時方能釋放封堵器。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后6個月口服拜阿司匹林抗凝并門診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)與測量方法 分別于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 d以及術(shù)后3個月測量相關(guān)指標(biāo)并比較分析。采用大血管短軸觀、胸骨旁四腔觀、劍下四腔觀、兩房心切面測量缺損大小和邊緣情況, 封堵器的位置和有無殘余穿隔血流。在胸骨旁左室長軸切面測量右室前后徑并觀察室間隔的形態(tài), 在心尖四腔切面測量右房上下徑、右室前后徑, 應(yīng)用面積長度法測量和計算右室舒張末期容積(RVEDV)、右室收縮末期容積(RVESV)、右室每搏輸出量(RVSV)，采用大動脈短軸切面測量肺動脈主干內(nèi)徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，差異比較采用t檢驗，用Spearman行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前測量的缺損數(shù)值和封堵器型號之間的關(guān)系 術(shù)前測量房間隔缺損數(shù)值為7～40(24.6±8.2)mm，與術(shù)中實(shí)時超聲測量、X線攝片測量以及測量板測得數(shù)值非常接近[分別為8～40(25.0±8.7)mm、8～41(25.1±8.6)mm、8～40(24.8±8.5)mm]。根據(jù)Spearman相關(guān)性分析，設(shè)定封堵器型號為Y， 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量的房間隔缺損數(shù)值為X，兩者之間關(guān)系符合線性回歸，方程為Y=4.576±0.915X(r=0.930，P<0.01)，說明術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量的房間隔缺損數(shù)值與成功應(yīng)用的封堵器型號之間有著高度的相關(guān)性。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖可以指導(dǎo)封堵器的選擇。

2.2 封堵手術(shù)前后右心功能和肺動脈內(nèi)徑的變化情況 20例患者均成功實(shí)行經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù),1例患者于術(shù)后3 d復(fù)查彩色多普勒顯示封堵器中央可見少許分流，寬度較小，小于2 mm，術(shù)后3個月復(fù)查超聲顯示分流消失，封堵器位置和形態(tài)正常。其余患者術(shù)后3 d及3個月復(fù)查超聲心動圖，顯示封堵器位置與形態(tài)正常，心房間分流消失，封堵器與周圍組織粘貼良好，無擺動及松動。各項指標(biāo)與術(shù)前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個月與術(shù)后3 d比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 封堵手術(shù)前、后右心功能及肺動脈內(nèi)徑數(shù)值變化

注：與術(shù)前比較，*P<0.01；與術(shù)后3 d比較，#P<0.05

3 討 論

房間隔缺損是臨床常見的先天性心臟病，隨著超聲心動圖技術(shù)的不斷進(jìn)步，診斷率不斷提高。而經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)治療房間隔缺損，因其微創(chuàng)，避免了麻醉、體外循環(huán)以及開胸等一系列操作的并發(fā)癥，逐漸被臨床廣為接受和應(yīng)用。文獻(xiàn)報道[6，7]，患者接受房間隔缺損介入封堵治療已取得了滿意的療效。而封堵器型號的正確選擇與術(shù)中封堵器位置、形態(tài)的準(zhǔn)確把握是保證介入封堵術(shù)取得成功的重要措施。超聲心動圖具有無創(chuàng)，能實(shí)時監(jiān)測心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化，以及對血流動力學(xué)的精確測量等優(yōu)點(diǎn)，在介入封堵術(shù)前評估及封堵器型號的選擇、術(shù)中實(shí)時監(jiān)控釋放情況、術(shù)后隨訪中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢[8]。

房間隔缺損的最大徑是封堵器型號的選擇標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)球囊測得的房間隔缺損最大徑是選擇封堵器的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，使用球囊直接測徑是一個相對復(fù)雜的過程并有一定的創(chuàng)傷性，主要表現(xiàn)在加壓時可能會增大缺損部位周圍組織的創(chuàng)傷，甚至有可能撕裂殘存的房間隔[9]。以往，最常用的方法是經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，其具有良好的視野，避免體表聲束與房間隔幾乎平行從而影響聲窗。但是實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲也有其缺陷之處，主要表現(xiàn)在操作相對復(fù)雜并有一定的禁忌證；此外部分患者感覺嚴(yán)重不適而難以耐受[10]。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)前測得的房間隔缺損最大徑均較最終使用的封堵器型號小約2 mm，但是二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且相關(guān)性良好。因此，經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)前測量房間隔缺損最大徑可以指導(dǎo)封堵器型號的選擇。

本研究中，通過經(jīng)胸超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)所有病例均能清晰顯示封堵器的位置與形態(tài)。同時將術(shù)后3 d及3個月復(fù)查的右心功能及肺動脈內(nèi)徑數(shù)值與術(shù)前檢測值進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明封堵術(shù)后右心功能顯著改善及肺動脈壓力明顯下降，從而證實(shí)了封堵術(shù)的有效性。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動圖對房間隔缺損介入封堵術(shù)而言是一種安全、有效、簡便的診療方法。實(shí)際工作中，我們認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)和監(jiān)測房間隔缺損介入封堵術(shù)應(yīng)具備以下幾個條件：(1)最好是應(yīng)用于胸壁較薄、無肺氣腫等具有良好的經(jīng)胸聲窗條件的患者；(2)房間隔缺損的最大徑不宜過大，解剖類型必須明確；(3)超聲醫(yī)生本身應(yīng)具備熟練的房間隔缺損診療經(jīng)驗。當(dāng)然，本研究樣本量相對較少，在未來的工作中，隨著樣本量的累積，我們將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)胸超聲心動圖對房間隔缺損介入封堵術(shù)圍手術(shù)期監(jiān)測的優(yōu)缺點(diǎn)。

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ThevalueoftransthoracicDopplerechocardiographyinsecundumatrialseptaldefectocclusion

FULin*,ZHAOLong.

*DepartmentofEchocardiography,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

ObjectiveTo evaluate the ability of transthoracic Doppler echocardiography in assessing atrial secundum septal defect before and post-operation.MethodsRetrospective reviewed cased from January 2010 to January 2013 who admitted with secundum atrial septal defect and successfully

implemented interventional surgery (n=20). Analyzed the relationship between preoperative transthoracic echocardiography measured the maximum diameter of the defect and the catheter based measurement of the balloon occluder model. Transthoracic Doppler echocardiography were applied at 3 d after operation and three months after operation, to review the position and shape of the occluder, the size and function of the right atrium and right ventricle, as well as changes in the pulmonary artery.ResultsPreoperative atrial septal defect size measured by transthoracic echocardiography was 7-40 (24.6±8.2) mm, intraoperative determination the size and then success release of the balloon occluder, the measured value was 8-40 (24.8±8.5) mm, Spearman correlation analysis showed that there was a significant correlation between the two measurement (r=0.930,P<0.01). After 3 d and 3 months of operation, transthoracic color Doppler echocardiography examination showed normal morphology and position of occluder, the right atrium diameter and anterior to posterior diameter of the right ventricle, pulmonary artery diameter, right ventricular end-diastolic volume (RVEDV), right ventricular end-systolic volume (RVESV), right ventricular stroke volume (RVSV) were improved significantly compared with the before operation, and the difference was statistically significant (P<0.01). Compared with the before operation, 3 d and 3 months after operation, right atrial diameter from top to bottom, anterior to posterior diameter of right ventricular, pulmonary artery diameter, right ventricular systolic diameter, right ventricular end-diastolic diameter and right ventricular stroke volume was significantly reduced(P<0.01), after three months improved more significantly (P<0.05).ConclusionTransthoracic Doppler echocardiography is safe, effective and easy way to guide and evaluate secundum atrial septal defect occlusion.

Transthoracic Doppler echocardiography; Atrial septal defect; Occlusion; Efficacy evaluation

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科(福林)，心臟外科(趙龍)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.008

2014-01-23)