經皮空心螺釘與保守治療第五跖骨基底部撕脫骨折的效果比較

李佳+張巍+郝明+梁向黨+張立海+唐佩福

[摘要] 目的 探討經皮空心螺釘與保守治療第五跖骨基底部撕脫骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2007年1月~2010年12月解放軍總醫院收治52例第五跖骨基底部撕脫骨折患者，其中34例采取經皮空心螺釘手術治療（空心螺釘組），18例患者采取保守治療（保守治療組），比較分析兩組患者愈合時間、愈合及預后情況（功能評分及疼痛評分）。 結果 52例患者獲得隨訪，隨訪時間為12~36個月，平均18個月；經皮空心螺釘組骨折愈合時間為（10.2±2.3）周，美國足踝協會（AOFAS）中前足功能評分為（92.3±4.2）分，VAS疼痛評分為（0.9±0.4）分；保守治療組骨折愈合時間為（12.2±1.2）周，AOFAS中前足功能評分為（89.0±3.2）分，視角模擬評分法（VAS）疼痛評分為（1.2±0.4）分；經皮空心螺釘組在骨折愈合時間（P=0.012）及AOFAS評分（P=0.005）方面優于保守治療組，兩組之間差異有統計學意義。 結論 經皮空心螺釘治療第五跖骨基底部撕脫骨折愈合時間短，骨折愈合佳，功能恢復良好，但部分患者存在腓腸神經刺激癥狀。

[關鍵詞] 第五跖骨；撕脫骨折；手術治療；保守治療

[中圖分類號] R683.420.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（c）-0007-03

Comparing efficacy of percutaneous screw fixation and conservative treatment for the fifth metatarsal base avulsion fractures

LI Jia ZHANG Wei HAO Ming LIANG Xiangdang ZHANG Lihai TANG Peifu▲

Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract] Objective To compare the curative effect of percutaneous screw fixation and conservative treatment for the fifth metatarsal base avulsion fractures. Methods From January 2007 to December 2010, 52 cases with the fifth metatarsal base avulsion fractures were selected. 34 patients were treated with percutaneous screw fixation (percutaneous screw fixation group), 18 patients were treated with conservative treatment (conservative treatment group). The bone healing time and outcomes (function scores and pain score) between the two groups were compared. Results All the 52 patients were followed up for 12 to 36 months, with an mean duration of 18 months. In the percutaneous screw fixation group, the fracture healing time was (10.2±2.3) weeks, the average score of the forefoot and midfoot scale (AOFAS) was (92.3±4.2) points, the average score of VAS was (0.9±0.4) points. In the conservative treatment group, the fracture healing time was (12.2±1.2) weeks, the average score of AOFAS was (89.0±3.2) points, the average score of VAS was (1.2±0.4) points. The fracture healing time (P=0.012) and the average scores of AOFAS (P=0.005) in the percutaneous screw fixation group were better than the conservative treatment group, with statistically significant differences. Conclusion Percutaneous screw fixation treatment for the fifth metatarsal base avulsion fractures has less fracture healing time, better effects and functional recovery, but some patients have sural nerve irritation.

[Key words] The fifth metatarsal base; Avulsion fracture; Surgical treatment; Conservative treatment

第五跖骨骨折發生率很高，約占所有跖骨的68%[1]，其中，第五跖骨基底部撕脫骨折是急診最為常見的足部骨折之一[2-3]，踝關節內翻暴力是其主要受傷機制，也可伴發于踝關節外側副韌帶損傷及外踝尖部撕脫骨折[4-7]。對于第五跖骨基底部撕脫骨折治療的手段也多種多樣，例如克氏針張力帶、保守治療、接骨板等，各有優劣。本研究選取解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）治療的第五跖骨基底部撕脫骨折患者52例，探討經皮空心螺釘治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月~2010年12月我院收治的52例第五跖骨基底部撕脫骨折患者，其中34例采用經皮空心螺釘內固定術，作為空心螺釘組；18例采取保守治療，作為保守治療組。男32例，女20例；左側骨折28例，右側24例；均為不慎扭傷所致的閉合性骨折；按照第五跖骨基底部骨折分型，均為Lawrence Ⅰ區骨折；受傷至入院時間為1~4 d，平均2.3 d。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者均經X線片檢查確診，分型則按照Lawrence分型[8]進行。納入標準：按照Lawrence分型為Ⅰ區骨折且明顯移位超過2 mm或累及第五跖骨、骰骨關節面超過30％。排除標準：①Lawrence分型為Ⅱ區或Ⅲ區骨折；②骨折無明顯移位；③骨折足部的血液供應情況差或皮膚切口處的軟組織條件差。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

空心螺釘組患者采取硬膜外麻醉，患者采取仰臥位，麻醉起效后，在大腿根部上止血帶，消毒，鋪巾。在C臂機透視下閉合復位，復位鉗臨時固定，經透視確認位置良好后，在透視引導下經皮用1枚空心釘導針從第五跖骨近段粗隆尖部通過骨折線穿入，斜向內上穿透對側骨皮質。在導針進釘點皮膚開一個約l cm刀口，用鈍性撐開軟組織，采用空心電鉆擴開皮質，然后沿導針擰入4.0 mm空心螺釘進行固定，若患者骨質疏松，可在螺釘尾部加一墊片，所有患者均采用可吸收縫線縫合皮膚。

保守治療組患者采用手法復位，經X線證實位置良好后，給予石膏固定。

1.3 術后處理

空心螺釘組術后無需固定，3 d后可穿前足免負重鞋下地負重行走，無需拆線，術后6~8周復查X線片，骨折愈合情況良好后完全下地負重；保守治療組石膏固定6~8周，定期復查X線片，根據骨折愈合情況確定下地負重時間。

1.4 功能評估

采用X線片檢查、美國足踝協會（AOFAS）中前足功能評分[9]、視覺模擬評分法（VAS）（0~10分，0分為無痛，10分最痛）對患者術后或保守治療半年后的效果進行評估。主要觀察指標：骨折愈合情況、愈合時間及是否存在腓腸神經刺激癥狀。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組愈合時間、AOFAS中前足評分及VAS評分比較

52例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12~36個月，平均18個月。空心螺釘組二次手術取出內固定、時間為8~14個月；空心螺釘組在骨折愈合時間及功能評分方面優于保守治療組，差異有統計學意義（P=0.012、0.005），術后VAS評分兩組之間比較差異無統計學意義（P=0.128）。見表2。

表2 兩組愈合時間、AOFAS中前足評分及VAS評分比較（x±s）

2.2 兩組患者相關并發癥比較

空心螺釘組存在腓腸神經刺激8例，保守治療組無一例患者出現此癥狀（P=0.012）；空心螺釘組無一例出現延遲愈合及畸形愈合，保守治療組中有6例出現延遲愈合（P=0.057），5例出現畸形愈合（P=0.025）。見表3。

表3 兩組相關并發癥比較（例）

3 討論

根據Lawrence分型，第五跖骨近端分成三個區域：Ⅰ區骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折，因血運原因容易發生不愈合；Ⅲ區骨折是跖骨干部的疲勞骨折，多見于運動員；其中，Ⅰ區骨折發病率最高[10]。Ⅰ區是第五跖骨的結節區，在第五跖骨的結節向近側和外側延伸，腓骨短肌止于第五跖骨基底部的背外側。以往認為，第五跖骨撕脫性骨折是由于腓骨短肌的收縮引起的，但是最近的研究表示，跖筋膜的外側束、小趾收肌、跖方展肌和小趾短屈肌也在其中起到了作用[10-11]。

第五跖骨粗隆部撕脫骨折移位的概率小，通過保守治療即可痊愈。保守治療有多種方式，有文獻報道各種保守治療之間無明顯差異[12]。本研究患者骨折明顯移位超過2 mm或累及第五跖骨、骰骨關節面超過30％，有明確手術治療指征[12-14]，但部分患者由于某些原因而采取了保守治療。文獻報道保守治療延遲愈合率較高，本研究延遲愈合率為33.3%，影響了患者恢復正常生活的時間。本組中32例行經皮空心螺釘固定取得了良好效果，其手術創傷小，未破壞骨折端的血運；術中導針是從尖端打入而穿出對側皮質，這樣生物力學強度最佳，固定效果可靠，能有效防止術后骨折再移位的發生。同時，在骨折端維持一定的加壓作用，使骨折端緊密接觸，給骨折愈合提供了良好的條件。另外，牢固固定后允許早期功能鍛煉，從而有利于肢體功能的恢復[5]。但手術操作要在透視監視下進行，術后由于尾帽存在刺激腓腸神經的可能，需要二期取出內固定。

關于空心螺釘的使用，國際上是公認的，但是對于其直徑的大小，尚存在有爭議。不過可以肯定的是，直徑越大的螺釘，其穩定性越好[15-18]。我國人口的跖骨普遍較國外人細小，本文采用的是直徑為4.0 mm的空心螺釘，效果良好。

綜上所述，經皮空心螺釘治療第五跖骨基底部撕脫骨折，骨折愈合時間短、愈合效果佳，功能恢復良好，且手術創傷小，但部分患者存在腓腸神經刺激癥狀。

[參考文獻]

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[18]Kelly I，Glisson R，Fink C，et al. Intramedullary screw fixation of Jones fractures [J]. Foot Ankle Int，2001，22（7）：585-589.

（收稿日期：2014-01-20本文編輯：程銘）

[基金項目] 國家高技術研究發展計劃（863計劃）課題（編號2012AA041604）。

▲通訊作者

[11]Richli W，Rosenthal D. Avulsion fracture of the fifth metat arsal：experimental study of pathomechanics [J]. AJR Am J Roentgenol，1984，143：889-891.

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（收稿日期：2014-01-20本文編輯：程銘）

[基金項目] 國家高技術研究發展計劃（863計劃）課題（編號2012AA041604）。

▲通訊作者

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[18]Kelly I，Glisson R，Fink C，et al. Intramedullary screw fixation of Jones fractures [J]. Foot Ankle Int，2001，22（7）：585-589.

（收稿日期：2014-01-20本文編輯：程銘）

[基金項目] 國家高技術研究發展計劃（863計劃）課題（編號2012AA041604）。

▲通訊作者