乳果糖聯(lián)合雙岐菌治療肝硬化療效及對血清二胺氧化酶和內(nèi)毒素的影響

王平+蘭梅

作者簡介：王平(1975— )，女，副主任醫(yī)師，碩士。 乳果糖聯(lián)合雙岐菌治療肝硬化療效及對血清二胺氧化酶和內(nèi)毒素的影響王平， 蘭梅 (浙江省紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 浙江 紹興 312000)人體腸道中居住著種類繁多、數(shù)量巨大的微生物，有真菌、原蟲、病毒等，但主要是細(xì)菌。寄生在腸道中的細(xì)菌，在正常情況下大多對人體是有益的，如大腸桿菌可合成維生素K，維生素B族等。在某些病理情況下，居住在腸道中的細(xì)菌可穿過腸黏膜上皮進(jìn)入血液和腸外器官，這種腸內(nèi)細(xì)菌向腸外器官遷移的現(xiàn)象稱為細(xì)菌移位(bacterial translocation,BT)[1]。

肝硬化患者往往腸道動(dòng)力減弱,腸道細(xì)菌借機(jī)過度生長，細(xì)菌及其毒素引起小腸上皮細(xì)胞病變而導(dǎo)致腸壁黏膜屏障功能損害,使得BT更容易發(fā)生。腸黏膜是防止細(xì)菌移位的主要屏障。肝硬化患者腸系膜動(dòng)脈擴(kuò)張，血管壁通透性增加，細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，內(nèi)毒素加重腸黏膜的損傷，進(jìn)一步加重細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。肝硬化患者全身和腸道局部免疫功能下降、腸道正常菌群失調(diào)也是直接導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位的原因之一[2]。

二胺氧化酶(DAO)是腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞胞漿中具有高度活性的酶。黏膜上皮受到損傷后,胞漿內(nèi)DAO釋放增加,進(jìn)入血液,使血漿DAO升高,在血漿中活性穩(wěn)定,血中DAO是反應(yīng)腸道黏膜上皮完整性和腸通透性的可靠血漿標(biāo)志物。因此，我們以檢測血漿DAO含量來了解腸道黏膜上皮的損傷程度，以檢測血液中的細(xì)菌內(nèi)毒素（ETX）來間接了解腸道細(xì)菌移位的狀況。

1資料與方法

1.1Child-Pugh分級

Child-Pugh分級對肝硬化患者肝功能進(jìn)行是目前常用的方法，雖然這種方法有它的局限性，但由于其計(jì)算簡單、數(shù)據(jù)收集容易、指標(biāo)代表性較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，所以仍是臨床肝功能評估的常用方法。Child-Pugh分級主要內(nèi)容是將患者5項(xiàng)指標(biāo)（血清總膽紅素、腹水、肝性腦病、凝血酶原時(shí)間和白蛋白）分別予以打分，每項(xiàng)1～3分不等，總分越高表示病情越嚴(yán)重。根據(jù)總積分將患者肝功能分為3個(gè)等級，即A級(5～6分) 、B級(7～9分) 和C級(10～15分)。

選取2010年6月—2012年10月在我院消化內(nèi)科住院的148例肝硬化患者，年齡35～81歲，男性88例，女性60例。所有患者均符合肝硬化的臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并腸道急慢性炎癥、惡性腫瘤、心、腦、肺、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者或2周內(nèi)使用過抗生素及微生態(tài)制劑者不納入研究。根據(jù)Child-Pugh分級將肝硬化患者分成3組：A組Child-Pugh評分A級，有54例，男性34例，女性20例，平均年齡（58.4±10.4）歲。B組Child-Pugh評分B級，有65例，男性36例，女性29例，平均年齡（57.8±11.3）歲。C組Child-Pugh評分C級，有38例，男性22例，女性16例，平均年齡（61.9±12.5）歲。

1.2方法

對各組患者按照綜合性和個(gè)體化原則，在保肝降酶、利尿、蛋白營養(yǎng)支持等綜合治療措施基礎(chǔ)上,給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊口服，每日3次，每次2粒；同時(shí)給予乳果糖口服溶液（商品名：杜密克；生產(chǎn)廠家為荷蘭蘇威制藥公司；規(guī)格：每袋10 g，6袋／盒），每日3次，每次10 g。用藥劑量依據(jù)大便情況調(diào)整，以每天解1～3次爛便為宜。入院和治療1個(gè)月后分別檢測肝硬化各組的血清DAO和ETX水平。ETX檢測采用改良鱟試驗(yàn)法；DAO測定采用分光光度法。同時(shí)比較治療前后患者Child-Pugh評分下降情況，以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）在治療前后的變化情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肝硬化程度與血清DAO、ETX水平

我們采用Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh分級與血清DAO、ETX水平呈正相關(guān)(r分別為0.653、0.684，P＜0.05)。統(tǒng)計(jì)表明，隨著Child-Pugh積分的升高，血清中的DAO、ETX相應(yīng)升高，提示肝硬化病情越嚴(yán)重，腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移的可能性越大（表1）。

2.2治療前后血清指標(biāo)情況

在治療過程中，有7例因各種原因（包括繼發(fā)感染需使用抗生素等）中途退出，最終141例完成全程治療。結(jié)果患者血清DAO、ETX及Child-Pugh評分及肝功能變化情況見表2。

表1Child-pugh分級各組及對照組血清DAO、ETX

及Child-pugh評分比較(x-±s)

組別例數(shù)DAO(u/mL)ETX（Eu/mL）Child-pugh評分A組542.618±0.9140.284±0.1075.708±0.464B組653.260±1.1240.380±0.1388.103±0.821C組384.312±1.0750.499±0.13412.270±1.486

表2肝硬化患者治療前后血清DAO、ETX及Child-Pugh及肝功能評分變化（x-±s）

組別DAO(u/mL)ETX（Eu/mL）Child-pugh評分ALT(U)AST(U)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)治療前（n=148）3.261±1.2860.363±0.1608.256±2.41497.6±12.478.2±9.832.4±6.429.2±5.4治療后(n=141)2.654±1.1810.265±0.1326.487±1.65262.2±10.452.4±8.222.6±8.833.8±6.8t值4.1735.6657.24426.23024.2129.4231.665P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05

表2數(shù)據(jù)表明，肝硬化患者經(jīng)過雙歧桿菌和乳果糖治療后，Child-pugh評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清DAO、ETX也較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能指標(biāo)除了白蛋白升高沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

肝硬化患者通常發(fā)生腸道細(xì)菌移位，目前，尚無非?？煽康姆椒▉砻鞔_人類細(xì)菌移位的診斷[3]。腸系膜淋巴結(jié)的培養(yǎng)是證明腸道細(xì)菌移位直接的方法，但該方法需要手術(shù)取材，且通常會低估腸道細(xì)菌移位的陽性率，因此在臨床應(yīng)用中受到很大限制。選擇一些簡便可行、相對可靠的間接指標(biāo)來檢測腸道細(xì)菌移位是非常必要的。研究表明，腸道細(xì)菌過度生長、腸黏膜通透性增加、機(jī)體免疫功能下降是造成腸道細(xì)菌移位的三大要素。肝硬化時(shí)，由于機(jī)體免疫功能下降，腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長，ETX（革蘭陰性菌細(xì)菌外膜的脂多糖）的產(chǎn)生增多。ETX可以通過直接和間接的機(jī)制，造成腸黏膜的損傷，使腸黏膜的通透性增加，進(jìn)而造成腸源性高ETX血癥及腸道細(xì)菌的移位[4-5]?；谏鲜銮闆r，外周血ETX被認(rèn)為是檢測腸道細(xì)菌移位的間接指標(biāo)之一[6]。此外，還有通過檢測腸道通透性的方法來反映腸道細(xì)菌移位的情況[7]。DAO是小腸黏膜上皮細(xì)胞中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，腸黏膜損傷時(shí)，DAO的釋放增加，外周血DAO水平升高。目前，血DAO被公認(rèn)為是反映腸道黏膜損傷和通透性增加的敏感性指標(biāo)[5,7]。本研究聯(lián)合檢測了外周血ETX 及DAO兩項(xiàng)指標(biāo)，力求能更準(zhǔn)確地反映肝硬化患者腸道細(xì)菌移位的情況。

有學(xué)者認(rèn)為，Child-pugh分級是肝硬化患者發(fā)生腸道細(xì)菌移位的唯一獨(dú)立預(yù)測因素，肝病越嚴(yán)重，細(xì)菌移位的發(fā)生率越高。本研究中，Child-Pugh分級各組血清DAO、ETX水平均明顯高于健康對照組；而Child-Pugh A級、B級和C級三組之間的血清DAO、ETX水平也不同，隨肝功能的惡化，血清DAO、ETX水平逐步升高；通過Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，肝功能Child-Pugh評分與血清DAO、ETX水平呈正相關(guān)。這些研究結(jié)果均表明，隨著Child-Pugh評分的增加、肝功能的惡化，腸道細(xì)菌移位的發(fā)生顯著增加。正如前面所述，腸道細(xì)菌移位與肝硬化各種嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切，兩者互為因果，互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。因此，有效防治腸道細(xì)菌移位，改善肝硬化患者的肝功能狀況，已成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。

本組患者經(jīng)乳果糖聯(lián)合雙岐菌治療，結(jié)果血清DAO、ETX水平較治療前明顯下降，Chiht-Pugh評分改善，肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)明顯。推測機(jī)制，可能有與以下幾方面有關(guān)：雙岐菌改善腸道菌群失調(diào)的情況，修復(fù)腸道菌膜屏障,提高腸道有益菌的菌群優(yōu)勢,定植于黏膜上皮之間的正常菌群形成生物膜樣結(jié)構(gòu),影響過路菌或外襲菌的定植占位生長和繁殖以及抑制潛在致病菌過度生長。乳果糖具有通便導(dǎo)瀉作用，能夠加速腸道內(nèi)毒素的排泄；它在腸道內(nèi)被分解成乳酸和醋酸，使腸道pH值下降，抑制了腸桿菌科細(xì)菌等有害菌的生長；乳果糖也可以促進(jìn)腸道有益菌生長，進(jìn)而抑制有害細(xì)菌的生長，促進(jìn)腸黏膜屏障的修復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

［1］Guadalupe,Garcia T.Gut microflora in the pathogenesis of the complication of cirrhosis[J]．Best Prac Res Clin Gastroenterol，2004，18（2）：353 -372.

［2］陸盛.腸道細(xì)菌移位的研究進(jìn)展[J].