品管圈活動在提高癌痛患者口服止痛藥物依從性的應用
2014-08-08 15:27:48伍美娟黃嘉玲鐘穎劉梅鳳李竟長
右江醫學 2014年3期
伍美娟+黃嘉玲+鐘穎+劉梅鳳+李竟長
作者簡介：伍美娟，女，主管護師。Email:1983125251@qq.com.
▲通信作者：劉梅鳳，女，護師。Email：1145030015@qq.com.
伍美娟，黃嘉玲，鐘穎，劉梅鳳▲，李竟長
（廣西柳州市人民醫院腫瘤內科，柳州 545006）
【摘要】目的探討品管圈活動在癌痛患者口服止痛藥物依從性中的作用。
方法成立品管圈，應用PDCA循環方法，確立“提高癌痛患者口服止痛藥物依從性”為活動主題，進行現狀把握、設定目標、分析原因及制定對策。
結果通過圈員參與該項活動，使癌痛患者不定時和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率由改善前的53.33%降為改善后的17.77%。
結論 品管圈活動對提高癌癥患者口服止痛藥依從性有顯著效果。
【關鍵詞】品管圈；癌痛患者；止痛藥物；依從性
中圖分類號：R730.604.73文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03035404
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.027
Effect of QC circle activity on improvement of the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use
WU Meijuan,HUANG Jialing,ZHONG Ying,LIU Meifeng,LI Jingzhang
(Department of Oncology,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006，Guangxi,China)
【Abstract】ObjectiveTo probe the effect of quality control circles (QCC) on the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.
MethodsAfter QCC was established,PDCA was recycled to carry out an activity with the theme of “improving the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use”,so as to investigate status quo,set goal,analyze the cause and formulate countermeasures.
Results After the activity,the defect rate of patients compliance on untimed analgesic drugs with indefinite quantity decreased from 53.33% to 17.77%.
ConclusionQCC can significantly improve the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.
【Key words】QCC;patients with cancer pain;analgesic drug;compliance
癌痛是癌癥患者普遍存在的癥狀，疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關的一種不愉快的感覺或情感經歷，可導致整體生活質量的下降［1］。而疼痛作為第五生命體征越來越受到人們的重視。世界衛生組織（WHO）提出的癌痛治療五大原則為：按階梯給藥、口服給藥、按時給藥、個體化給藥和注意具體細節，其中按時給藥能讓止痛藥物在體內保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續的緩解。而目前患者及家屬普遍存在所謂止痛藥物的“成癮性”、“耐藥性”等錯誤的傳統觀念［2］，口服止痛藥物的依從性差，止痛效果差，因而如何提高癌痛患者口服止痛藥依從性是醫務人員面臨的重要課題。2013年3~8月我科將品管圈（QCC）應用在“提高癌痛患者口服止痛藥依從性”的活動中，取得較好的臨床效果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年12月至2013年5月間在我科住院的病理確診為癌癥并伴癌痛的患者45例，年齡29～79歲，平均年齡59.96歲，其中男27例，女18例；所選病例疾病為肺癌13例，膽管細胞癌2例，前列腺癌2例，胃癌5例，陰莖癌1例，乳腺癌3例，卵巢癌1例，鼻咽癌1例，結腸癌4例，直腸癌1例，腎癌1例，胰腺癌4例，肝癌2例，畸胎瘤1例，胸腺轉移瘤1例，腦膜轉移癌1例，食管癌1例，右頜彌漫大B細胞淋巴瘤1例。排除臨終或意識不清的患者。
1.2方法
1.2.1成立品管圈
本QCC活動以自發報名、自愿參加為原則，由輔導員2名、圈長1名、圈員7名組成。按PDCA的步驟［3］，即P階段：主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析和對策擬定；D階段：對策實施與檢討；C階段：效果確認；A階段：檢討和改進，共10個步驟。其中輔導員負責對整個品管圈活動進行指導和監督。
1.2.2主題選定
運用頭腦風暴法［4］，鼓勵圈員根據工作經驗盡可能多地提出需要改進的問題，歸納總結后列出備選題目，再根據上級政策、圈能力、迫切性、重要性等進行打分評價，以最高分來確定本次活動主題［5］——提高癌痛患者口服止痛藥依從性。并確定圈名為“無憂圈”。圈名主旨：病無憂苦，舒適安康，祝愿腫瘤病人不再受病痛困擾，生活舒適，身體安康。主題名詞的定義：依從性(Patient compliance/Treatment compliance)也稱順從性、順應性，指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為，習慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等）和完全不依從三類，在實際治療中這三類依從性各占1/3。病人對于具體用藥的依從性，即為該具體藥物的依從性［2］。2011年衛生部開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動，規范癌痛治療手段，根據癌痛治療五大原則中的按時給藥和按個體化給藥，對癌痛患者口服止痛藥的頻率及用藥量要求更加嚴格、規范，患者“不定時不定量服藥”、“不定時服藥”、“不定量服藥”、“自服其他藥物”、“不服藥”都視為依從性差，為缺陷項目。
1.2.3擬定活動計劃
確定主題后，由圈員共同討論，制定活動計劃書以及控制執行進度，確定每個步驟實施的時間及責任人。擬定品管圈活動歷時6個月(2013年3～8月)，每2周活動一次，會議平均歷時0.5～1 h。第1周為主題選定、擬定活動計劃；第2~6周為現狀把握；第7周為目標設定、原因分析；第8周為擬定對策；第9~18周為對策實施與檢討；第19～21周為效果確認；第22～24周為制定標準書、研討與改進，最后進行資料整理。
1.2.4現狀把握、目標設定
為了對我科口服止痛藥的癌痛患者護理現狀進行充分把握，我們對2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進行資料查閱、數據收集，共計疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時制定了詳細的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識知曉率為36.40%。
表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表
缺陷項目缺陷例數百分比累計百分比
不定時服藥1343.33%43.33%
不定量服藥1136.67%80.00%
不定時不定量服藥310.00%90.00%
自服其他止痛藥物26.67%96.67%
不服藥13.33%100.00%
合計30100.00%
根據査檢表，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時服藥和不定量服藥行為的累計百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動的改善重點。依據圈員的年資、學歷和改善能力，通過評估，得到圈能力為72分。按下列公式計算目標值。目標一（不定時服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標二（不定量服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。
1.2.5要因分析
全體圈員經過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫師、護士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個方向，共統計出28個小要因，最后經討論投票確定醫護人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。
1.2.6對策擬定與檢討
經過圈員的腦力風暴，文獻查證，針對要因盡可能多地提出對策，按可行性、經濟性、效益性評價各對策，然后按80/20法則共擬定3個對策進行實施。
圖1品管圈要因分析
1.2.6.1改進開具口服止痛藥物醫囑方式
①與醫生溝通，改進開具口服止痛藥物醫囑方式，將原來的患者自備臨時口服止痛藥醫囑統一改為臨時備藥（以顆為單位開具），科室統一保管，用法按長期醫囑由護士按時按量發放口服止痛藥。②當患者不再使用口服止痛藥時，按照相關制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。
1.2.6.2加強患者癌痛知識宣教
①責任護士“一對一”為患者作癌痛知識宣教，發放口服止痛藥物時強調藥物定時定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評分表，教會患者正確使用評分工具。③向患者發放《疼痛患者教育手冊》。④每月科室均有癌痛知識講課，積極邀請患者及家屬參加。⑤科室走廊設置有癌痛知識宣傳畫和宣傳手冊供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設置心愿墻，讓病人、家屬和醫護人員寫上心愿與祝福，拉近醫患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時，給予出院指導，并發放《癌癥疼痛家庭護理聯系卡》，隨時可以向科室咨詢相關問題，每周有專職疼痛護士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識。
1.2.6.3細化科室口服止痛藥物管理制度，細化科室口服止痛藥物發放流程
①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發放流程圖。
1.3統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，問卷調查結果采用折半法進行信度分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2效果確認
2.1有形成果
實施品管圈活動后，于2013年8月對實施對策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計算出目標一：降低不定時服藥缺陷，目標達成率=│(改進前13－改進后5)│/│(目標值9－改進前13)│×100%=200%，進步率=│(改進后5－改進前13)│/目標值9×100%=88.89%；目標二：降低不定量服藥缺陷，目標達成率=│(改進前11－改進后3)│/│(目標值5－改進前11)│×100%=133.33％，進步率=│(改進后3－改進前11)│/目標值5×100%=160%，經過此次活動，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標一（不定時服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對原45例癌痛患者發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》，疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。
2.2無形成果
全體圈員對QCC認識和運用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團隊精神、溝通協調能力責任心、參與感、責任與榮譽也有了一定程度的提高。
表2活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標一）比較［n=45,n(%)］
時間 是否定時服藥
定時服藥不定時服藥χ2P
活動前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活動后40 （88.89）5(11.11)
表3活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標二）比較［n=45,n(%)］
時間
是否定量服藥
定量服藥不定量服藥χ2P
活動前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活動后42（93.33）3(6.67)
3討論
3.1開展品管圈活動的意義
QCC是指在同一工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效益，自發組成一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護士在一線工作，最容易發現臨床中的問題，開展品管圈活動，護士可以針對相關問題提出解決的方法，發揮了護士的特長，提升了護理品質；同時該解決方法由一線護士提出，得到了護士的認同，執行率和積極性得到提高，減少了抱怨。活動前，醫生開臨時口服止痛藥物醫囑，患者自行保管服用，護士無法監督患者自服情況，患者有服藥不定時或不定量，甚至不服藥現象，止痛效果差，規范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細化，口服止痛藥物發放流程不夠完善，護士習慣性執行醫囑，而患者對癌痛知識缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動后，責任護士通過與醫師的溝通改進開具口服止痛藥物醫囑模式，加強患者癌痛知識宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達到了有效的止痛，為創建癌痛規范化示范病房做出了貢獻，提升了科室及醫院的形象。而且根據衛生部〔2005〕438號文件《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫療機構，由醫療機構按照規定銷毀處理。我們通過改進開具醫囑的模式和執行流程，規范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會上流動。
3.2開展QCC的效果
開展品管圈活動后，患者疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動前的53.33%降為活動后的17.77%。患者普遍能接受止痛藥物，能定時定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續的緩解；對于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫師根據原止痛方案及時調整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質量。
3.3存在問題與建議
QCC活動在我科剛開始開展，圈員對品管圈的各個步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項活動，對活動的某些環節可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業余時間來開展活動，占用私人時間較多。因此，希望醫院管理層能對開展品管圈活動給予一定的支持和獎勵，科室成員盡可能地全員參加，調動大家的積極性，勇于發現臨床中的問題并提出解決方案，發揮護理人員的管理能力，體現護士更深層次的價值。
參考文獻
［1］ 閻榮，王紅，莊娥，等.癌癥疼痛的評估和管理［J］.中華護理雜志，2006，41(10):917918.
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［3］ 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用［J］.中華護理雜志，2013，48（2）:127130.
［4］ 張幸國.醫院品管圈活動實踐與技巧［M］.杭州:浙江大學出版社,2010:12.
［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活動在住院藥房退藥管理中的應用［J］.藥學與臨床研究，2010，18（5）:489491.
［6］ 吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計劃拔管中的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐靜，黃建豐，呂時花,等.開展品管圈活動提高PICC帶管出院患者導管維護遵循率［J］.護理學報，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
為了對我科口服止痛藥的癌痛患者護理現狀進行充分把握，我們對2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進行資料查閱、數據收集，共計疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時制定了詳細的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識知曉率為36.40%。
表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表
缺陷項目缺陷例數百分比累計百分比
不定時服藥1343.33%43.33%
不定量服藥1136.67%80.00%
不定時不定量服藥310.00%90.00%
自服其他止痛藥物26.67%96.67%
不服藥13.33%100.00%
合計30100.00%
根據査檢表，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時服藥和不定量服藥行為的累計百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動的改善重點。依據圈員的年資、學歷和改善能力，通過評估，得到圈能力為72分。按下列公式計算目標值。目標一（不定時服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標二（不定量服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。
1.2.5要因分析
全體圈員經過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫師、護士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個方向，共統計出28個小要因，最后經討論投票確定醫護人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。
1.2.6對策擬定與檢討
經過圈員的腦力風暴，文獻查證，針對要因盡可能多地提出對策，按可行性、經濟性、效益性評價各對策，然后按80/20法則共擬定3個對策進行實施。
圖1品管圈要因分析
1.2.6.1改進開具口服止痛藥物醫囑方式
①與醫生溝通，改進開具口服止痛藥物醫囑方式，將原來的患者自備臨時口服止痛藥醫囑統一改為臨時備藥（以顆為單位開具），科室統一保管，用法按長期醫囑由護士按時按量發放口服止痛藥。②當患者不再使用口服止痛藥時，按照相關制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。
1.2.6.2加強患者癌痛知識宣教
①責任護士“一對一”為患者作癌痛知識宣教，發放口服止痛藥物時強調藥物定時定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評分表，教會患者正確使用評分工具。③向患者發放《疼痛患者教育手冊》。④每月科室均有癌痛知識講課，積極邀請患者及家屬參加。⑤科室走廊設置有癌痛知識宣傳畫和宣傳手冊供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設置心愿墻，讓病人、家屬和醫護人員寫上心愿與祝福，拉近醫患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時，給予出院指導，并發放《癌癥疼痛家庭護理聯系卡》，隨時可以向科室咨詢相關問題，每周有專職疼痛護士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識。
1.2.6.3細化科室口服止痛藥物管理制度，細化科室口服止痛藥物發放流程
①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發放流程圖。
1.3統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，問卷調查結果采用折半法進行信度分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2效果確認
2.1有形成果
實施品管圈活動后，于2013年8月對實施對策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計算出目標一：降低不定時服藥缺陷，目標達成率=│(改進前13－改進后5)│/│(目標值9－改進前13)│×100%=200%，進步率=│(改進后5－改進前13)│/目標值9×100%=88.89%；目標二：降低不定量服藥缺陷，目標達成率=│(改進前11－改進后3)│/│(目標值5－改進前11)│×100%=133.33％，進步率=│(改進后3－改進前11)│/目標值5×100%=160%，經過此次活動，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標一（不定時服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對原45例癌痛患者發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》，疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。
2.2無形成果
全體圈員對QCC認識和運用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團隊精神、溝通協調能力責任心、參與感、責任與榮譽也有了一定程度的提高。
表2活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標一）比較［n=45,n(%)］
時間 是否定時服藥
定時服藥不定時服藥χ2P
活動前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活動后40 （88.89）5(11.11)
表3活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標二）比較［n=45,n(%)］
時間
是否定量服藥
定量服藥不定量服藥χ2P
活動前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活動后42（93.33）3(6.67)
3討論
3.1開展品管圈活動的意義
QCC是指在同一工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效益，自發組成一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護士在一線工作，最容易發現臨床中的問題，開展品管圈活動，護士可以針對相關問題提出解決的方法，發揮了護士的特長，提升了護理品質；同時該解決方法由一線護士提出，得到了護士的認同，執行率和積極性得到提高，減少了抱怨。活動前，醫生開臨時口服止痛藥物醫囑，患者自行保管服用，護士無法監督患者自服情況，患者有服藥不定時或不定量，甚至不服藥現象，止痛效果差，規范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細化，口服止痛藥物發放流程不夠完善，護士習慣性執行醫囑，而患者對癌痛知識缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動后，責任護士通過與醫師的溝通改進開具口服止痛藥物醫囑模式，加強患者癌痛知識宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達到了有效的止痛，為創建癌痛規范化示范病房做出了貢獻，提升了科室及醫院的形象。而且根據衛生部〔2005〕438號文件《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫療機構，由醫療機構按照規定銷毀處理。我們通過改進開具醫囑的模式和執行流程，規范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會上流動。
3.2開展QCC的效果
開展品管圈活動后，患者疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動前的53.33%降為活動后的17.77%。患者普遍能接受止痛藥物，能定時定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續的緩解；對于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫師根據原止痛方案及時調整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質量。
3.3存在問題與建議
QCC活動在我科剛開始開展，圈員對品管圈的各個步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項活動，對活動的某些環節可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業余時間來開展活動，占用私人時間較多。因此，希望醫院管理層能對開展品管圈活動給予一定的支持和獎勵，科室成員盡可能地全員參加，調動大家的積極性，勇于發現臨床中的問題并提出解決方案，發揮護理人員的管理能力，體現護士更深層次的價值。
參考文獻
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［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活動在住院藥房退藥管理中的應用［J］.藥學與臨床研究，2010，18（5）:489491.
［6］ 吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計劃拔管中的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐靜，黃建豐，呂時花,等.開展品管圈活動提高PICC帶管出院患者導管維護遵循率［J］.護理學報，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
為了對我科口服止痛藥的癌痛患者護理現狀進行充分把握，我們對2012年12月～2013年5月間口服止痛藥的癌癥患者進行資料查閱、數據收集，共計疼痛患者45例，依從性好的15例，依從率為33.33％；依從性缺陷的30例，依從性缺陷率為66.67％。同時制定了詳細的癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表(表1)。另外我們發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》45份（該問卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知識知曉率為36.40%。
表1癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷原因查檢表
缺陷項目缺陷例數百分比累計百分比
不定時服藥1343.33%43.33%
不定量服藥1136.67%80.00%
不定時不定量服藥310.00%90.00%
自服其他止痛藥物26.67%96.67%
不服藥13.33%100.00%
合計30100.00%
根據査檢表，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析［6］，得出不定時服藥和不定量服藥行為的累計百分比占依從性缺陷行為的80.00％。依柏拉圖80/20法則［7］，將此類原因列為本期活動的改善重點。依據圈員的年資、學歷和改善能力，通過評估，得到圈能力為72分。按下列公式計算目標值。目標一（不定時服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目標二（不定量服藥）：目標值=現狀值－（現狀值×改善重點×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，擬定我科癌痛患者口服止痛藥依從性缺陷的不定時服藥的13例降為9例；不定量服藥由11例降為5例。
1.2.5要因分析
全體圈員經過要因分析，通過繪制魚骨圖確定了醫師、護士、患者、給藥方法、管理制度、止痛藥品6個方向，共統計出28個小要因，最后經討論投票確定醫護人員、患者、給藥方法、管理制度為改善方向(圖1)。
1.2.6對策擬定與檢討
經過圈員的腦力風暴，文獻查證，針對要因盡可能多地提出對策，按可行性、經濟性、效益性評價各對策，然后按80/20法則共擬定3個對策進行實施。
圖1品管圈要因分析
1.2.6.1改進開具口服止痛藥物醫囑方式
①與醫生溝通，改進開具口服止痛藥物醫囑方式，將原來的患者自備臨時口服止痛藥醫囑統一改為臨時備藥（以顆為單位開具），科室統一保管，用法按長期醫囑由護士按時按量發放口服止痛藥。②當患者不再使用口服止痛藥時，按照相關制度及退藥流程，將剩余藥量（以顆為單位）退回中心藥房。
1.2.6.2加強患者癌痛知識宣教
①責任護士“一對一”為患者作癌痛知識宣教，發放口服止痛藥物時強調藥物定時定量的重要性。②患者床頭懸掛癌痛評分表，教會患者正確使用評分工具。③向患者發放《疼痛患者教育手冊》。④每月科室均有癌痛知識講課，積極邀請患者及家屬參加。⑤科室走廊設置有癌痛知識宣傳畫和宣傳手冊供患者及家屬閱讀。⑥科室走廊設置心愿墻，讓病人、家屬和醫護人員寫上心愿與祝福，拉近醫患之間的距離，架起心靈的橋梁。⑦患者出院時，給予出院指導，并發放《癌癥疼痛家庭護理聯系卡》，隨時可以向科室咨詢相關問題，每周有專職疼痛護士電話隨訪，詢問患者用藥及疼痛情況，并宣傳癌痛知識。
1.2.6.3細化科室口服止痛藥物管理制度，細化科室口服止痛藥物發放流程
①修訂《麻醉藥品和第一類精神藥品護理管理制度》；②修訂《住院病人口服毒麻藥品管理規定》；③繪制口服毒麻止痛藥品發放流程圖。
1.3統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，問卷調查結果采用折半法進行信度分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2效果確認
2.1有形成果
實施品管圈活動后，于2013年8月對實施對策后的原45例癌痛患者口服止痛藥的依從性以電話隨訪或面談的形式收集資料，按照品管圈方法給出的公式，計算出目標一：降低不定時服藥缺陷，目標達成率=│(改進前13－改進后5)│/│(目標值9－改進前13)│×100%=200%，進步率=│(改進后5－改進前13)│/目標值9×100%=88.89%；目標二：降低不定量服藥缺陷，目標達成率=│(改進前11－改進后3)│/│(目標值5－改進前11)│×100%=133.33％，進步率=│(改進后3－改進前11)│/目標值5×100%=160%，經過此次活動，我科癌痛患者口服止痛藥的依從性明顯提高，目標一（不定時服藥）的依從性缺陷率由改善前的28.89%，降為改善后的11.11%；目標二（不定量服藥）的依從性缺陷率由改善前的24.44%，降為改善后的6.67%(表2、表3) 。再次對原45例癌痛患者發放《疼痛教育知識知曉率調查問卷》，疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%。
2.2無形成果
全體圈員對QCC認識和運用能力、解決問題能力有了明顯提升。另外，團隊精神、溝通協調能力責任心、參與感、責任與榮譽也有了一定程度的提高。
表2活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標一）比較［n=45,n(%)］
時間 是否定時服藥
定時服藥不定時服藥χ2P
活動前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活動后40 （88.89）5(11.11)
表3活動前后癌痛患者口服止痛藥的依從性缺陷率（目標二）比較［n=45,n(%)］
時間
是否定量服藥
定量服藥不定量服藥χ2P
活動前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活動后42（93.33）3(6.67)
3討論
3.1開展品管圈活動的意義
QCC是指在同一工作場所的個人，為了解決問題，提高工作效益，自發組成一個小團體，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理，是一種自下而上的管理方法［3］。護士在一線工作，最容易發現臨床中的問題，開展品管圈活動，護士可以針對相關問題提出解決的方法，發揮了護士的特長，提升了護理品質；同時該解決方法由一線護士提出，得到了護士的認同，執行率和積極性得到提高，減少了抱怨。活動前，醫生開臨時口服止痛藥物醫囑，患者自行保管服用，護士無法監督患者自服情況，患者有服藥不定時或不定量，甚至不服藥現象，止痛效果差，規范化癌痛治療受影響。另外，科室口服止痛藥物管理制度未細化，口服止痛藥物發放流程不夠完善，護士習慣性執行醫囑，而患者對癌痛知識缺乏，因此口服止痛藥物依從性差。而開展QCC活動后，責任護士通過與醫師的溝通改進開具口服止痛藥物醫囑模式，加強患者癌痛知識宣教，完善科室口服止痛藥物管理制度和發放流程，有效提高了口服止痛藥物的依從性，達到了有效的止痛，為創建癌痛規范化示范病房做出了貢獻，提升了科室及醫院的形象。而且根據衛生部〔2005〕438號文件《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第三十條：患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫療機構，由醫療機構按照規定銷毀處理。我們通過改進開具醫囑的模式和執行流程，規范了口服毒麻藥品的管理，避免了多余的毒麻藥品在社會上流動。
3.2開展QCC的效果
開展品管圈活動后，患者疼痛知識知曉率由原來的36.40%提高到81.30%，而不定時和不定量口服止痛藥物的依從性缺陷率也由活動前的53.33%降為活動后的17.77%。患者普遍能接受止痛藥物，能定時定量地口服止痛藥物，使止痛藥物在體內保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續的緩解；對于不能得到有效控制的癌痛，也方便醫師根據原止痛方案及時調整止痛藥物及劑量，使患者得到更好的止痛效果，從而提高癌痛患者的生活質量。
3.3存在問題與建議
QCC活動在我科剛開始開展，圈員對品管圈的各個步驟把握可能存在不足；其他科室成員未全部參與這項活動，對活動的某些環節可能存在異議；另外，由于臨床科室較忙碌，圈員都是利用自己的業余時間來開展活動，占用私人時間較多。因此，希望醫院管理層能對開展品管圈活動給予一定的支持和獎勵，科室成員盡可能地全員參加，調動大家的積極性，勇于發現臨床中的問題并提出解決方案，發揮護理人員的管理能力，體現護士更深層次的價值。
參考文獻
［1］ 閻榮，王紅，莊娥，等.癌癥疼痛的評估和管理［J］.中華護理雜志，2006，41(10):917918.
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［3］ 章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用［J］.中華護理雜志，2013，48（2）:127130.
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［6］ 吳曉霞，董敏，吳玲燕.品管圈活動在降低老年鼻飼患者非計劃拔管中的效果分析［J］.護士進修雜志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐靜，黃建豐，呂時花,等.開展品管圈活動提高PICC帶管出院患者導管維護遵循率［J］.護理學報，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
