三種不同定位方法行臂叢神經阻滯的比較觀察
2014-08-08 19:52:32陳振華1黃惠英1羅小貞2
右江醫學 2014年3期
陳振華1+黃惠英1+羅小貞2
基金項目：2013年廣東省江門市科技計劃項目(江科［2013］83號)
作者簡介：陳振華，男，副主任醫師，醫學學士。E-mail:shuishui_1919@163.com.
陳振華1，黃惠英1，羅小貞2
(廣東省江門市五邑中醫院，1.麻醉科，2.手術室，江門 529000)
【摘要】目的總結三種不同定位方法行臂叢神經阻滯的臨床效果。
方法以60例擬行斷指再植手術的患者作為研究對象，隨機分為B超引導組、神經刺激儀組、傳統盲探組，每組20例。三組患者分別采取B超定位、神經刺激儀定位和傳統盲探定位進行臂叢神經阻滯。觀察各組臨床療效，比較三組的起效時間、麻醉優良率及并發癥的發生情況。
結果B超引導組主要分支阻滯起效時間最短，其次為神經刺激儀組，傳統盲探組起效時間最長；三組的起效時間兩兩比較差異有統計學意義(P＜001)。B超引導組麻醉優良率最高，其次為神經刺激儀組，傳統盲探組麻醉優良率最低；B超引導組與神經刺激儀組麻醉效果接近（P＞005），而與傳統盲探組比較差異有統計學意義(P＜005)。
結論 B超定位引導下臂叢神經阻滯在起效時間和麻醉效果方面，優于神經刺激儀輔助定位和傳統盲探定位，值得臨床推廣。
【關鍵詞】B超引導；神經刺激儀；傳統定位；臂叢神經阻滯
中圖分類號：R614.4文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03026903
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.002
Comparison of three positioning ways for brachial plexus block
CHEN Zhenhua1,HUANG Huiying1,LUO Xiaozhen2
(1.Department of Anesthesiology,2.Oprating Room,Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital,Jiangmen 529000,Guangdong,China)
【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical effect of brachial plexus nerve block anesthesia under three positioning ways.
Methods60 patients who were scheduled to replant amputated finger,were randomly divided into three groups： ultrasonography group,neurostimulator group and traditional blind positioning group with 20 cases in each group.Three groups of patients,respectively,were given B ultrasonic positioning,nerve stimulator positioning and traditional blind positioning for brachial plexus block.The onset time,the fine rate of anesthesia and complications were compared between three groups.
Results The ultrasonography group had the shortest onset time in nerve block while the traditional blind positioning group needed the longest onset time.The differences of pairwise comparison in onset time of all groups were statistically significant(P＜001).The ultrasonography group had the highest fine good rate of anesthesia and the traditional blind positioning group got the lowest one.The ultrasonography group had almost the same anesthetic effect as neurostimulator group(P＞005),but had significantly different effect from the traditional blind group(P＜005).
ConclusionThe brachial plexus block by ultrasoundguidance is better than neurostimulator and traditional blind positioning in terms of onset time andanesthetic effect.Thus,it is worthy of popularization and application in clinic.
【Key words】Bultrasound guided;neurostimulator;traditional positioning way;brachial plexus block
現階段，發生手指離斷傷情況逐年增加，給患者及其家庭帶來很大影響，斷指再植術能夠及時救活離斷的手指，改善患者生活質量［1］。臂叢神經阻滯在減輕患者血管痙攣，提高手術條件方面有著很好的效果。我院通過對三種不同定位方法行臂叢神經阻滯，觀察其在患者上肢斷指再植手術中的臨床療效，現將研究結果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院骨傷科顯微外科病區2012年1月至2013年12月期間，擬行斷指再植手術的60例患者為研究對象，年齡16～58歲；納入標準:①因手外傷致單個或多個手指離斷的急診患者；②成年人，神志清楚，能準確表達自身狀況及配合手術麻醉操作。排除標準:①全身復合傷，需行多處手術的患者；②嬰幼兒或智力障礙者；③合并顱腦損傷，神志不清或昏迷患者；④合并有周圍神經病變史或長期藥物治療史；⑤各種原因無法完成或拒絕行外周神經阻滯的患者。采用簡單隨機法進行分組，將60例患者按定位方法分為三組，B超定位組、神經刺激儀組、傳統盲探組，每組20例。三組患者在性別、年齡、體重等方面比較差異無統計學意義(P＞005)，具有可比性。
1.2方法
患者入室后，連接麻醉監護儀，行常規無創監測。患者取仰臥位，頭偏向對側，術側肩背部略墊高，兩臂緊貼體側，定位明確后均予0.25%羅哌卡因30 ml行臂叢阻滯，并密切觀察患者的生命體征變化及神志改變。
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導用9號長針從探頭外側約2 cm處斜行進針，根據超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周圍血管橫斷面成像判斷肌間溝臂叢神經根的位置，注藥。
1.2.2神經刺激儀定位
采用神經刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強度進行神經刺激，調整針的位置至上肢相應神經區域出現明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強度(0.3～0.6 mA)時仍有明顯的肌顫，即可注藥。
1.2.3盲探定位
穿刺點同神經刺激儀定位組，用7號針頭垂直皮膚進針后略朝尾端刺入，反復調整穿刺針的位置至出現異感時注入局麻藥。
1.3觀察指標
觀察阻滯起效時間及阻滯過程中的并發癥發生情況。麻醉效果評定：優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮靜鎮痛藥物；差：手術時劇烈疼痛，需追加神經阻滯或改全身麻醉方能完成手術。以麻醉優和良者判定為阻滯成功。
1.4統計學方法
本研究數據均采用SPSS 18.0進行統計學處理，計量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1神經阻滯起效時間
三組患者神經阻滯起效時間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時間最短，其次為神經刺激儀組，以傳統盲探組起效時間最長。三組間起效時間比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。
表1三組患者神經阻滯起效時間比較(n=20,min,-±s)
組別橈神經肌皮神經正中神經尺神經
B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神經刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
傳統盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：組間兩兩比較，P＜001。
2.2麻醉效果
三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優良率最高，其次為神經刺激儀組，傳統盲探組麻醉優良率最低；B超引導組與神經刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導組與傳統盲探組麻醉效果比較差異有統計學意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導組麻醉效果較好。
表2三組患者麻醉優良率比較(n=20)
組別優良差優良率(%)
B超定位組1910100.0
神經刺激儀組153290.0
傳統盲探組96575.0
2.3并發癥發生情況
B超定位組、神經刺激儀組各發生1例霍納綜合征，傳統盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發生局麻藥中毒、氣胸及術后神經損傷等并發癥。
3討論
斷指再植手術對手術條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細小的血管、神經和肌腱，同時要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個完善的麻醉保障。神經阻滯成功的關鍵在于周圍神經定位的準確性。傳統盲探異感定位肌間溝臂叢神經阻滯需要一定的臨床經驗，且缺乏客觀指標，易引起神經損傷、氣胸及局部血腫等并發癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統操作借助神經刺激儀定位肌間溝臂叢神經阻滯成功率有了明顯提高，據Fanelli等［4］報道阻滯成功率可達94%，但仍然有不少的并發癥，且使用刺激器發生的電流而引起肌群收縮可能會導致患者不適，電流對神經的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術是近年來醫療技術領域的重要變革，主要是因其可提供無創及直觀的影像學，使傳統的盲探技術向可視化技術發展，因而倍受醫務工作者的青睞。在精通了超聲技術之后，麻醉醫師極大地拓寬了視野，為專科麻醉的服務內容增添了極富價值的一頁。B超定位引導下臂叢神經阻滯與傳統的神經阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經阻滯定位的準確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經及血管的位置，引導穿刺針準確進針，同時觀察到局麻藥注射后的擴散規律，減少藥物用量，避免神經和血管的損傷，大大減少并發癥的發生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發癥極少，是一項安全、可靠及可行的新技術，值得推廣。特別是對于肥胖、創傷及腫瘤等引起的神經解剖變異，意識不清，無法合作，已經部分神經阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應用前景［7］。有研究學者甚至認為神經阻滯應常規使用超聲輔助［8］。
參考文獻
［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫學， 2013，34(9):13951396.
［2］ 黃政通，江偉航，梁健華，等.B超定位下舒芬太尼復合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯麻醉的療效分析［J］.河北醫學，2013，19(10)：14921495.
［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］.3版．北京：人民衛生出版社，2003：10561058.
［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．
［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導用9號長針從探頭外側約2 cm處斜行進針，根據超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周圍血管橫斷面成像判斷肌間溝臂叢神經根的位置，注藥。
1.2.2神經刺激儀定位
采用神經刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強度進行神經刺激，調整針的位置至上肢相應神經區域出現明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強度(0.3～0.6 mA)時仍有明顯的肌顫，即可注藥。
1.2.3盲探定位
穿刺點同神經刺激儀定位組，用7號針頭垂直皮膚進針后略朝尾端刺入，反復調整穿刺針的位置至出現異感時注入局麻藥。
1.3觀察指標
觀察阻滯起效時間及阻滯過程中的并發癥發生情況。麻醉效果評定：優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮靜鎮痛藥物；差：手術時劇烈疼痛，需追加神經阻滯或改全身麻醉方能完成手術。以麻醉優和良者判定為阻滯成功。
1.4統計學方法
本研究數據均采用SPSS 18.0進行統計學處理，計量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1神經阻滯起效時間
三組患者神經阻滯起效時間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時間最短，其次為神經刺激儀組，以傳統盲探組起效時間最長。三組間起效時間比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。
表1三組患者神經阻滯起效時間比較(n=20,min,-±s)
組別橈神經肌皮神經正中神經尺神經
B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神經刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
傳統盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：組間兩兩比較，P＜001。
2.2麻醉效果
三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優良率最高，其次為神經刺激儀組，傳統盲探組麻醉優良率最低；B超引導組與神經刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導組與傳統盲探組麻醉效果比較差異有統計學意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導組麻醉效果較好。
表2三組患者麻醉優良率比較(n=20)
組別優良差優良率(%)
B超定位組1910100.0
神經刺激儀組153290.0
傳統盲探組96575.0
2.3并發癥發生情況
B超定位組、神經刺激儀組各發生1例霍納綜合征，傳統盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發生局麻藥中毒、氣胸及術后神經損傷等并發癥。
3討論
斷指再植手術對手術條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細小的血管、神經和肌腱，同時要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個完善的麻醉保障。神經阻滯成功的關鍵在于周圍神經定位的準確性。傳統盲探異感定位肌間溝臂叢神經阻滯需要一定的臨床經驗，且缺乏客觀指標，易引起神經損傷、氣胸及局部血腫等并發癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統操作借助神經刺激儀定位肌間溝臂叢神經阻滯成功率有了明顯提高，據Fanelli等［4］報道阻滯成功率可達94%，但仍然有不少的并發癥，且使用刺激器發生的電流而引起肌群收縮可能會導致患者不適，電流對神經的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術是近年來醫療技術領域的重要變革，主要是因其可提供無創及直觀的影像學，使傳統的盲探技術向可視化技術發展，因而倍受醫務工作者的青睞。在精通了超聲技術之后，麻醉醫師極大地拓寬了視野，為專科麻醉的服務內容增添了極富價值的一頁。B超定位引導下臂叢神經阻滯與傳統的神經阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經阻滯定位的準確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經及血管的位置，引導穿刺針準確進針，同時觀察到局麻藥注射后的擴散規律，減少藥物用量，避免神經和血管的損傷，大大減少并發癥的發生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發癥極少，是一項安全、可靠及可行的新技術，值得推廣。特別是對于肥胖、創傷及腫瘤等引起的神經解剖變異，意識不清，無法合作，已經部分神經阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應用前景［7］。有研究學者甚至認為神經阻滯應常規使用超聲輔助［8］。
參考文獻
［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫學， 2013，34(9):13951396.
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［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］.3版．北京：人民衛生出版社，2003：10561058.
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［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超聲診斷系統，頻率為5 MHz的直線探頭，B超引導用9號長針從探頭外側約2 cm處斜行進針，根據超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周圍血管橫斷面成像判斷肌間溝臂叢神經根的位置，注藥。
1.2.2神經刺激儀定位
采用神經刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激針，連接好刺激器并啟動，以鎖骨上2～3 cm前中斜角肌間隙為穿刺點，先以2 Hz的頻率、1.0 mA的輸出強度進行神經刺激，調整針的位置至上肢相應神經區域出現明顯的肌顫后，逐漸降低刺激至最低電流強度(0.3～0.6 mA)時仍有明顯的肌顫，即可注藥。
1.2.3盲探定位
穿刺點同神經刺激儀定位組，用7號針頭垂直皮膚進針后略朝尾端刺入，反復調整穿刺針的位置至出現異感時注入局麻藥。
1.3觀察指標
觀察阻滯起效時間及阻滯過程中的并發癥發生情況。麻醉效果評定：優：手術時完全無痛；良：手術時輕微疼痛，需輔以鎮靜鎮痛藥物；差：手術時劇烈疼痛，需追加神經阻滯或改全身麻醉方能完成手術。以麻醉優和良者判定為阻滯成功。
1.4統計學方法
本研究數據均采用SPSS 18.0進行統計學處理，計量資料采用(-±s)表示，差異性比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1神經阻滯起效時間
三組患者神經阻滯起效時間如表1所示。B超定位組主要分支阻滯起效時間最短，其次為神經刺激儀組，以傳統盲探組起效時間最長。三組間起效時間比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。
表1三組患者神經阻滯起效時間比較(n=20,min,-±s)
組別橈神經肌皮神經正中神經尺神經
B超定位組4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神經刺激儀組7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
傳統盲探組13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：組間兩兩比較，P＜001。
2.2麻醉效果
三組患者麻醉效果如表2所示。B超定位組麻醉優良率最高，其次為神經刺激儀組，傳統盲探組麻醉優良率最低；B超引導組與神經刺激儀組麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引導組與傳統盲探組麻醉效果比較差異有統計學意義(u=3.4388,P=0.0006)，B超引導組麻醉效果較好。
表2三組患者麻醉優良率比較(n=20)
組別優良差優良率(%)
B超定位組1910100.0
神經刺激儀組153290.0
傳統盲探組96575.0
2.3并發癥發生情況
B超定位組、神經刺激儀組各發生1例霍納綜合征，傳統盲探組2例誤刺入血管。所有患者均未發生局麻藥中毒、氣胸及術后神經損傷等并發癥。
3討論
斷指再植手術對手術條件要求較高，需要在顯微鏡下探查吻合多條細小的血管、神經和肌腱，同時要盡可能避免血管收縮痙攣［2］。因此，需要一個完善的麻醉保障。神經阻滯成功的關鍵在于周圍神經定位的準確性。傳統盲探異感定位肌間溝臂叢神經阻滯需要一定的臨床經驗，且缺乏客觀指標，易引起神經損傷、氣胸及局部血腫等并發癥［3］，阻滯成功率也不高。傳統操作借助神經刺激儀定位肌間溝臂叢神經阻滯成功率有了明顯提高，據Fanelli等［4］報道阻滯成功率可達94%，但仍然有不少的并發癥，且使用刺激器發生的電流而引起肌群收縮可能會導致患者不適，電流對神經的直接損傷作用也有待定論［5］。B超定位技術是近年來醫療技術領域的重要變革，主要是因其可提供無創及直觀的影像學，使傳統的盲探技術向可視化技術發展，因而倍受醫務工作者的青睞。在精通了超聲技術之后，麻醉醫師極大地拓寬了視野，為專科麻醉的服務內容增添了極富價值的一頁。B超定位引導下臂叢神經阻滯與傳統的神經阻滯法比較，能有效避免穿刺的盲目性，可明顯提高神經阻滯定位的準確性，可直觀地了解穿刺部位的肌肉、神經及血管的位置，引導穿刺針準確進針，同時觀察到局麻藥注射后的擴散規律，減少藥物用量，避免神經和血管的損傷，大大減少并發癥的發生，提高了穿刺阻滯的安全性［6］。本研究結果也提示了B超定位明視下肌間溝臂叢神經阻滯起效快，阻滯完善，阻滯成功率極高，且并發癥極少，是一項安全、可靠及可行的新技術，值得推廣。特別是對于肥胖、創傷及腫瘤等引起的神經解剖變異，意識不清，無法合作，已經部分神經阻滯或全身麻醉的患者有更廣闊的應用前景［7］。有研究學者甚至認為神經阻滯應常規使用超聲輔助［8］。
參考文獻
［1］ 韓雪飛，晏明江，王克蓉. 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉40例效果觀察［J］.廣東醫學， 2013，34(9):13951396.
［2］ 黃政通，江偉航，梁健華，等.B超定位下舒芬太尼復合羅哌卡因用于臂叢神經阻滯麻醉的療效分析［J］.河北醫學，2013，19(10)：14921495.
［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］.3版．北京：人民衛生出版社，2003：10561058.
［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．
［5］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等．神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(編輯：潘明志)
