重組人胰島素不同給藥方式用于糖尿病酮癥酸中毒的對比研究

作者簡介：李廷尉，男，主治醫師，醫學學士，研究方向：糖尿病、甲亢。Email:litingwei2011@189.cn.

李廷尉

（廣西欽州市第一人民醫院內分泌科，欽州 535000）

【摘要】目的觀察重組人胰島素兩種不同給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床效果。

方法將68例糖尿病酮癥酸中毒患者隨機分為兩組，其中對照組33例采用常規小劑量胰島素靜脈滴注的方式給藥，觀察組35例采用胰島素泵持續24 h不間斷皮下泵入的給藥方式，分別觀察兩組治療后空腹血糖(FBG)值、pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量以及人均低血糖發生次數等。

結果與對照組比較，經治療后觀察組FBG水平差異無統計學意義（P＞0.05），但在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量及人均低血糖發生次數等方面均明顯減少（P＜005或＜001）。

結論 胰島素泵持續不間斷皮下泵入的給藥方式治療糖尿病酮癥酸中毒能有效、較快地控制血糖水平，且低血糖發生風險低。

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【關鍵詞】糖尿病；酮癥酸中毒；胰島素泵



中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：A文章編號：10031383(2014)03032403

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.018

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Comparison study of different methods of administration ofrecombinant human insulin for diabetic ketoacidosis

LI Tingwei

(Department of Endocrinology,the First People's Hospital of Qinzhou,Qinzhou 535000,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effects of different methods of administration of recombinant human insulin for diabetic ketoacidosis.

Methods68 cases with diabetic ketoacidosis were randomly divided into the control group (33 cases) and the observation group(35 cases).The control group were treated with conventional lowdose insulin by intravenous drip,while the observation group were given insulin by 24 hours of continous subcutaneous pumping by means of insulin pump.Then,the value of fasting blood glucose (FBG),the recovery time of pH,the time of blood glucose up to standard,the time for uricketobody turning negative,average dosages of insulin and the incidence of hypoglycemia per capita,etc.were observed.

Results There was no statistical significance in the comparison of FBG levels between two groups after treatment(P＞0.05).However,pH recovery time,the time of blood glucose up to standard,time for uricketobody turning negative,average dosages of insulin and incidence of hypoglycemia per capita all decreased significantly(P＜005 or ＜0.01).

ConclusionContinous subcutaneous pumping by insulin pump for diabetic ketoacidosis can rapidly and effectively control blood glucose levels with a low incidence of glycopenia.

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【Key words】diabetic;ketoacidosis;insulin pump

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）是糖尿病患者極為常見的急性代謝紊亂并發癥，具有起病急、病情重且變化快的特點，如得不到及時治療可引起意識障礙、昏迷甚至死亡，尤其是老年患者病死率高達20%以上［1］。胰島素是救治DKA公認的首要措施，以往多采用小劑量胰島素持續靜脈滴注的給藥方式，但血糖波動幅度較大、低血糖發生率較高，近年來胰島素泵在糖尿病治療中得到了廣泛應用，并顯示出其優勢［2］。本研究分別采用胰島素泵持續皮下給藥（Continuous subcutaneous insulin infusion,CSII）及小劑量胰島素靜脈滴注（Continuous intravenous insulin infusion,CVII）治療DKA，旨在探討CSII的應用價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2011年2月至2013年11月間我院診治并住院的DKA患者共68例，年齡19～66歲，平均（51.7±9.6）歲；男37例，女31例；診斷均符合《臨床內分泌學》中的有關標準［3］。按隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組35例，其中1型糖尿病5例，2型糖尿病30例；男19例，女16例；年齡（52.3±10.4）歲；入院時空腹血糖（FBG）為（26.6±3.5）mmol/L；體質量指數（BMI）為（24.9±3.7）kg/m2。對照組33例，其中1型糖尿病4例，2型糖尿病29例；男18例，女15例；年齡（51.4±9.9）歲；入院時FBG為（26.3±3.1）mmol/L； BMI為（24.8±3.6）kg/m2。兩組患者性別、年齡、糖尿病類型、BMI、入院時FBG水平等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者確診后立即建立靜脈通道，根據患者情況給予大量補液擴容，同時采取積極抗感染、糾正電解質酸堿失衡以及其他對癥支持處理等。觀察組患者采用韓國丹納胰島素泵持續24 h不間斷皮下泵入重組人胰島素（甘舒霖R筆芯，通化東寶制藥有限公司生產），初始劑量為0.1 U(/kg·h)，期間根據血糖監測結果適當調整劑量，待酸中毒糾正，尿酮體檢查顯示轉陰后改為基礎量，即0.6～1.2 U/h，餐前按負荷量皮下泵入。對照組在生理鹽水中加入0.1 U/(kg·h)的重組人胰島素（甘舒霖R）成混合液后常規靜脈滴注，期間根據血糖監測結果適當調整給藥速度，待酸中毒糾正，尿酮體檢查顯示轉陰后改為多次皮下注射短效胰島素。

1.3觀察指標

包括治療后FBG值、pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量以及人均低血糖發生次數等。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0分析軟件，計量資料以(-±s)表示，行t檢驗，以P＜005為差異有統計學意義。

2結果

與對照組比較，經治療后觀察組FBG水平差異無統計學意義（P＞0.05），但在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量及人均低血糖發生次數等方面均明顯減少，組間比較差異有統計學意義（P＜005或＜001）。見表1。此外，治療期間兩組均未出現明顯的不良反應。

表1兩組各觀察指標比較情況（-±s)

組別nFBG值pH值恢復時間（h）血糖達標時間(h)尿酮體轉陰時間（h）胰島素平均用量（U/d）人均低血糖發生次數

觀察組357.9±2.11.1±0.65.9±1.820.7±6.646.3±7.40.5±0.2

對照組338.1±2.51.8±0.86.9±2.130.5±8.354.5±7.91.4±0.7

t－0.35804.09732.11225.40494.41967.1171

P－0.72150.00010.03550.00000.00000.0000

3討論

DKA的發病基礎是胰島素相對或絕對分泌不足及胰島素拮抗激素如皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多，從而造成三大物質代謝紊亂。一方面胰高血糖素增多可增加肝糖原分解及糖異生，而皮質醇分泌增多也會刺激作為糖異生底物的氨基酸大量生成，同時葡萄糖得不到正常有效利用，葡萄糖分解減少，糖異生增加，血糖明顯升高［4］；另一方面脂肪分解加速，脂肪酸無法正常進入丙酮酸循環而產生大量酮體，導致酮血癥、代謝性酸中毒等，如不能及時有效治療則可能隨著水電解質酸堿失衡和高血糖的不斷加重，最終引起患者多臟器功能衰竭甚至死亡［5］。胰島素能增加葡萄糖分解及外周組織對葡萄糖的利用，有效抑制皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的分泌而抑制糖異生，減少肝糖原的輸出，同時可緩解糖尿病患者的脂肪分解加速現象，從而有效改善機體三大物質的代謝狀態，目前在DKA的救治中得到廣泛的臨床應用［6］。應用小劑量胰島素是治療DKA的有效方法，其原理是0.1 U/(kg·h)劑量的胰島素能使人體血漿胰島素水平維持在100～200 mU/L之間，而在該水平即能完全有效抑制糖原和脂肪分解及糖異生，從而降低血糖水平，抑制酮體產生［7］。

傳統的給藥方法是將胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴入或微量泵持續靜脈泵入，但難以匹配人體胰島素生理性分泌模式，往往會引起較大的血糖波動，其結果是兩餐間血胰島素水平較高而容易引發低血糖，在餐后胰島素水平較低而不容易在血糖峰值時有效控制高血糖［8］，傳統給藥方法也可使尿酮體在24 h內消失，但在數天后會反復出現陽性［9］，而且靜脈通道的建立會使患者活動范圍受到不同程度的限制，治療依從性下降。胰島素泵是迄今為止最符合人體胰島素生理分泌狀態的給藥方式，能模擬人胰島B細胞來持續微量輸入非稀釋的胰島素及進餐時的大劑量脈沖式釋放，并能根據具體病情來進行個體化調整和控制，使血漿胰島素穩定維持在100～200 mU/L的水平，既能良好控制血糖水平，又能降低低血糖和胰高血糖素的發生率，特別是能夠在夜間保證足夠的基礎胰島素來克服因夜間胰島素分泌不足而產生的“Somogyi現象”和“黎明現象”［10］。同時胰島素泵體積小、方便攜帶，患者依從性更好，從而使得胰島素的作用能更加及時、準確、簡便地發揮。

通過本研究的觀察，結果顯示胰島素泵與常規小劑量靜脈持續滴注胰島素都能有效降低DKA患者血糖水平，但胰島素泵在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量方面比常規小劑量靜脈持續滴注效果更明顯，且人均低血糖發生次數更少（P＜0.05），無明顯不良反應發生，表明胰島素泵能安全迅速地改善血糖水平，糾正代謝異常，其治療DKA所體現出來的優勢與目前大多數相關文獻報道［11，12］相一致。

綜上所述，胰島素泵的使用為DKA患者救治提供了一條安全、有效、靈活簡便的途徑，無須另外建立靜脈通道，對患者正常活動影響小，同時減輕了患者痛苦，提高了治療依從性，值得臨床推廣。但對于存在循環衰竭的重癥DKA患者，由于皮下輸注吸收效果較差，因此目前不提倡使用胰島素泵治療［13］。

參考文獻

［1］ 劉文，杜建玲，白然，等.糖尿病住院患者1053例死亡原因分析［J］.中國實用內科雜志，2012，28（5）：382384.

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［2］ 賈海燕，文世林.胰島素泵與多次胰島素強化治療初發2型糖尿病患者的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2010,10（8）：991997.

［3］ 陳家倫，寧光，潘長玉，等.臨床內分泌學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2011：11071111.

［4］Ekpebegh C,LongoMbenza B,Blanco E.Islet immunity and beta cell reserve of indigenous Black South Africans with ketoacidosis at initial diagnosis of diabetes［J］.Ethn Dis,2013，23(2):196201.

［5］ 周燕，彭琳瑞.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒療效觀察［J］.中國高等醫學教育，2012，26（1）：142143.

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［8］ 高潤祥，張茂洪，牛國地.胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒不同給藥方式比較［J］.湖北醫藥學院學報，2010,29（6）：521522.

［9］ 雷晨，張汀.胰島素泵治療初發2型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床觀察［J］.寧夏醫學院學報，2007，29（6）：599600.

［10］Vastagh I,Horvath T,Nagy G,et al.Evolution and predictors of morphological and functional arterial changes in the course of type 1 diabetes mellitus［J］.Diabetes Metab Res Rev,2010,26(8):646655.

［11］ 劉貴陽，辜勇，廖學東，等.不同胰島素給藥方式救治糖尿病酮癥酸中毒臨床研究［J］.現代生物醫學進展，2013，13（26）：50755078.

［12］ 董迎.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒中的療效比較［J］.河北聯合大學學報（醫學版），2012，14（1）：6970.

［13］ 周紅梅.持續皮下胰島素輸注治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（5）：514515.

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(收稿日期：2014-03-12修回日期：2014-05-25)

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(編輯：潘明志)



1.3觀察指標

包括治療后FBG值、pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量以及人均低血糖發生次數等。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0分析軟件，計量資料以(-±s)表示，行t檢驗，以P＜005為差異有統計學意義。

2結果

與對照組比較，經治療后觀察組FBG水平差異無統計學意義（P＞0.05），但在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量及人均低血糖發生次數等方面均明顯減少，組間比較差異有統計學意義（P＜005或＜001）。見表1。此外，治療期間兩組均未出現明顯的不良反應。

表1兩組各觀察指標比較情況（-±s)

組別nFBG值pH值恢復時間（h）血糖達標時間(h)尿酮體轉陰時間（h）胰島素平均用量（U/d）人均低血糖發生次數

觀察組357.9±2.11.1±0.65.9±1.820.7±6.646.3±7.40.5±0.2

對照組338.1±2.51.8±0.86.9±2.130.5±8.354.5±7.91.4±0.7

t－0.35804.09732.11225.40494.41967.1171

P－0.72150.00010.03550.00000.00000.0000

3討論

DKA的發病基礎是胰島素相對或絕對分泌不足及胰島素拮抗激素如皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多，從而造成三大物質代謝紊亂。一方面胰高血糖素增多可增加肝糖原分解及糖異生，而皮質醇分泌增多也會刺激作為糖異生底物的氨基酸大量生成，同時葡萄糖得不到正常有效利用，葡萄糖分解減少，糖異生增加，血糖明顯升高［4］；另一方面脂肪分解加速，脂肪酸無法正常進入丙酮酸循環而產生大量酮體，導致酮血癥、代謝性酸中毒等，如不能及時有效治療則可能隨著水電解質酸堿失衡和高血糖的不斷加重，最終引起患者多臟器功能衰竭甚至死亡［5］。胰島素能增加葡萄糖分解及外周組織對葡萄糖的利用，有效抑制皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的分泌而抑制糖異生，減少肝糖原的輸出，同時可緩解糖尿病患者的脂肪分解加速現象，從而有效改善機體三大物質的代謝狀態，目前在DKA的救治中得到廣泛的臨床應用［6］。應用小劑量胰島素是治療DKA的有效方法，其原理是0.1 U/(kg·h)劑量的胰島素能使人體血漿胰島素水平維持在100～200 mU/L之間，而在該水平即能完全有效抑制糖原和脂肪分解及糖異生，從而降低血糖水平，抑制酮體產生［7］。

傳統的給藥方法是將胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴入或微量泵持續靜脈泵入，但難以匹配人體胰島素生理性分泌模式，往往會引起較大的血糖波動，其結果是兩餐間血胰島素水平較高而容易引發低血糖，在餐后胰島素水平較低而不容易在血糖峰值時有效控制高血糖［8］，傳統給藥方法也可使尿酮體在24 h內消失，但在數天后會反復出現陽性［9］，而且靜脈通道的建立會使患者活動范圍受到不同程度的限制，治療依從性下降。胰島素泵是迄今為止最符合人體胰島素生理分泌狀態的給藥方式，能模擬人胰島B細胞來持續微量輸入非稀釋的胰島素及進餐時的大劑量脈沖式釋放，并能根據具體病情來進行個體化調整和控制，使血漿胰島素穩定維持在100～200 mU/L的水平，既能良好控制血糖水平，又能降低低血糖和胰高血糖素的發生率，特別是能夠在夜間保證足夠的基礎胰島素來克服因夜間胰島素分泌不足而產生的“Somogyi現象”和“黎明現象”［10］。同時胰島素泵體積小、方便攜帶，患者依從性更好，從而使得胰島素的作用能更加及時、準確、簡便地發揮。

通過本研究的觀察，結果顯示胰島素泵與常規小劑量靜脈持續滴注胰島素都能有效降低DKA患者血糖水平，但胰島素泵在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量方面比常規小劑量靜脈持續滴注效果更明顯，且人均低血糖發生次數更少（P＜0.05），無明顯不良反應發生，表明胰島素泵能安全迅速地改善血糖水平，糾正代謝異常，其治療DKA所體現出來的優勢與目前大多數相關文獻報道［11，12］相一致。

綜上所述，胰島素泵的使用為DKA患者救治提供了一條安全、有效、靈活簡便的途徑，無須另外建立靜脈通道，對患者正?；顒佑绊懶。瑫r減輕了患者痛苦，提高了治療依從性，值得臨床推廣。但對于存在循環衰竭的重癥DKA患者，由于皮下輸注吸收效果較差，因此目前不提倡使用胰島素泵治療［13］。

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［5］ 周燕，彭琳瑞.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒療效觀察［J］.中國高等醫學教育，2012，26（1）：142143.

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［9］ 雷晨，張汀.胰島素泵治療初發2型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床觀察［J］.寧夏醫學院學報，2007，29（6）：599600.

［10］Vastagh I,Horvath T,Nagy G,et al.Evolution and predictors of morphological and functional arterial changes in the course of type 1 diabetes mellitus［J］.Diabetes Metab Res Rev,2010,26(8):646655.

［11］ 劉貴陽，辜勇，廖學東，等.不同胰島素給藥方式救治糖尿病酮癥酸中毒臨床研究［J］.現代生物醫學進展，2013，13（26）：50755078.

［12］ 董迎.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒中的療效比較［J］.河北聯合大學學報（醫學版），2012，14（1）：6970.

［13］ 周紅梅.持續皮下胰島素輸注治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（5）：514515.

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(收稿日期：2014-03-12修回日期：2014-05-25)

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(編輯：潘明志)

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1.3觀察指標

包括治療后FBG值、pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量以及人均低血糖發生次數等。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0分析軟件，計量資料以(-±s)表示，行t檢驗，以P＜005為差異有統計學意義。

2結果

與對照組比較，經治療后觀察組FBG水平差異無統計學意義（P＞0.05），但在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量及人均低血糖發生次數等方面均明顯減少，組間比較差異有統計學意義（P＜005或＜001）。見表1。此外，治療期間兩組均未出現明顯的不良反應。

表1兩組各觀察指標比較情況（-±s)

組別nFBG值pH值恢復時間（h）血糖達標時間(h)尿酮體轉陰時間（h）胰島素平均用量（U/d）人均低血糖發生次數

觀察組357.9±2.11.1±0.65.9±1.820.7±6.646.3±7.40.5±0.2

對照組338.1±2.51.8±0.86.9±2.130.5±8.354.5±7.91.4±0.7

t－0.35804.09732.11225.40494.41967.1171

P－0.72150.00010.03550.00000.00000.0000

3討論

DKA的發病基礎是胰島素相對或絕對分泌不足及胰島素拮抗激素如皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多，從而造成三大物質代謝紊亂。一方面胰高血糖素增多可增加肝糖原分解及糖異生，而皮質醇分泌增多也會刺激作為糖異生底物的氨基酸大量生成，同時葡萄糖得不到正常有效利用，葡萄糖分解減少，糖異生增加，血糖明顯升高［4］；另一方面脂肪分解加速，脂肪酸無法正常進入丙酮酸循環而產生大量酮體，導致酮血癥、代謝性酸中毒等，如不能及時有效治療則可能隨著水電解質酸堿失衡和高血糖的不斷加重，最終引起患者多臟器功能衰竭甚至死亡［5］。胰島素能增加葡萄糖分解及外周組織對葡萄糖的利用，有效抑制皮質醇、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的分泌而抑制糖異生，減少肝糖原的輸出，同時可緩解糖尿病患者的脂肪分解加速現象，從而有效改善機體三大物質的代謝狀態，目前在DKA的救治中得到廣泛的臨床應用［6］。應用小劑量胰島素是治療DKA的有效方法，其原理是0.1 U/(kg·h)劑量的胰島素能使人體血漿胰島素水平維持在100～200 mU/L之間，而在該水平即能完全有效抑制糖原和脂肪分解及糖異生，從而降低血糖水平，抑制酮體產生［7］。

傳統的給藥方法是將胰島素加入生理鹽水中持續靜脈滴入或微量泵持續靜脈泵入，但難以匹配人體胰島素生理性分泌模式，往往會引起較大的血糖波動，其結果是兩餐間血胰島素水平較高而容易引發低血糖，在餐后胰島素水平較低而不容易在血糖峰值時有效控制高血糖［8］，傳統給藥方法也可使尿酮體在24 h內消失，但在數天后會反復出現陽性［9］，而且靜脈通道的建立會使患者活動范圍受到不同程度的限制，治療依從性下降。胰島素泵是迄今為止最符合人體胰島素生理分泌狀態的給藥方式，能模擬人胰島B細胞來持續微量輸入非稀釋的胰島素及進餐時的大劑量脈沖式釋放，并能根據具體病情來進行個體化調整和控制，使血漿胰島素穩定維持在100～200 mU/L的水平，既能良好控制血糖水平，又能降低低血糖和胰高血糖素的發生率，特別是能夠在夜間保證足夠的基礎胰島素來克服因夜間胰島素分泌不足而產生的“Somogyi現象”和“黎明現象”［10］。同時胰島素泵體積小、方便攜帶，患者依從性更好，從而使得胰島素的作用能更加及時、準確、簡便地發揮。

通過本研究的觀察，結果顯示胰島素泵與常規小劑量靜脈持續滴注胰島素都能有效降低DKA患者血糖水平，但胰島素泵在pH值恢復時間、血糖達標時間、尿酮體轉陰時間、胰島素平均用量方面比常規小劑量靜脈持續滴注效果更明顯，且人均低血糖發生次數更少（P＜0.05），無明顯不良反應發生，表明胰島素泵能安全迅速地改善血糖水平，糾正代謝異常，其治療DKA所體現出來的優勢與目前大多數相關文獻報道［11，12］相一致。

綜上所述，胰島素泵的使用為DKA患者救治提供了一條安全、有效、靈活簡便的途徑，無須另外建立靜脈通道，對患者正?；顒佑绊懶?，同時減輕了患者痛苦，提高了治療依從性，值得臨床推廣。但對于存在循環衰竭的重癥DKA患者，由于皮下輸注吸收效果較差，因此目前不提倡使用胰島素泵治療［13］。

參考文獻

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(收稿日期：2014-03-12修回日期：2014-05-25)

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(編輯：潘明志)

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