基層醫院急診藥房退藥現象分析與對策

劉 芳

（北京市大興區人民醫院急診藥房，北京 102600）

臨床退藥是藥房的一個難題。衛生部和國家中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理規定》(衛醫政發[2011]11號)指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。”但在實際工作中，由于各種特殊原因，退藥現象還是時有發生。退藥給患者帶來很多不便及用藥不安全因素，也給藥品質量管理增加了難度，同時也增加了藥品質量風險和醫患糾紛的發生率。如何遵守法規，避免政策和現實沖突的矛盾，加強用藥管理，改進用藥服務，減少退藥現象的發生，是目前各級醫院面臨的重要問題。為此，筆者收集了我院急診藥房378例退藥處方，從不同角度分析退藥情況，旨在有效減少退藥，更好地為患者服務。

1 資料與方法

收集我院2013年3月至7月急診藥房處方114 164張，其中退藥處方共計378張，退藥率為0.33%。根據退藥原因、退藥品種、退藥科室、處方類別利用Excel分別進行統計分析匯總。

2 結果與分析

2.1 統計結果

結果見表1至表3。

表1 急診藥房退藥原因分類

表2 急診藥房退藥品種分類

表3 急診藥房退藥科室分布

2.2 原因分析

退藥原因：由表1可見，藥品不良反應導致退藥的比例最大。藥品不良反應抗菌藥物注射劑的過敏反應、中藥注射劑的輸液反應，合并用藥時出現的不良反應較多見。第2位是出院或住院轉院退藥，原因為門診或急診醫生的開處方藥未用完，病情變化住院后或改變治療方案重新開處方。因此，門急診醫生開藥需要規范，要根據個體化用藥原則，具體問題具體分析；住院醫師應該遵從治療的連續性，酌情退藥。第3位原因是醫生的處方錯誤退藥，其中包括醫生超量開藥、藥物的規格劑型出錯、補診斷、患者不適宜的。這些是可以減少甚至避免的，只要醫生仔細核對打印的處方，發現問題及時修改，如把“0.9%氯化鈉注射液100 mL”誤開成“0.9%氯化鈉注射液10 mL”，而用法用量依然是100 mL靜脈滴注。第4位原因是病情變化、換藥治療退藥，患者病情變化包括好轉、無效或療效差。第5位是患者要求退藥，其中有患者依從性差不配合醫生的治療，不愿意輸液治療而改口服、由于費用問題退藥。其他原因退藥也較多，其中包括醫生未注明原因、做錯皮膚過敏試驗、患者其他原因退藥等。

退藥品種：由表2可見，退藥品種以抗菌藥物注射劑最常見，主要由于抗菌藥物在急診的用藥量較大、用藥頻率高。臨床醫師由于對抗菌藥物應用知識缺乏，不了解藥品全部信息，只注重其療效優勢而忽視了不良反應及與其他藥物的合理配伍，存在對抗菌藥物選擇不當，聯合用藥品種過多，給藥劑量、給藥方法不當，療程不足，頻繁更換品種等不合理情況[1]。因藥品不良反應退藥中以青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等所占比例最大，建議皮試液使用原液，這樣可以避免由于交叉過敏反應發生的退藥。靜脈滴注給藥相對于其他給藥方式更易引發不良反應，主要是由于該方式將藥物直接輸入血液，同時靜脈注射液的pH、滲透壓、微粒、內毒素等均可能引發不良反應。除了藥品內在因素，不良反應還與藥物配制、藥物濃度、藥液放置時間、滴注速度等密切相關。因此，從合理安全用藥的角度出發，應遵循“可口服、勿注射”的原則，對某些細菌感染性疾病也應提倡序貫療法，以減少不良反應的發生；按照《處方管理辦法》(衛生部第53號令)的有關規定，應遵循“最小有效劑量，最短必須療程”的用藥原則，按照藥品說明書，正確選擇藥物劑型，耐心告知藥物治療計劃與注意事項及藥物可能產生的不良反應等，指導患者正確、合理用藥。退藥品種第2位是中藥注射劑。此類不良反應比較復雜且常見，如小針劑加入大輸液時，開放式的輸液環境、針頭穿刺、中藥注射劑中復雜的成分與輸液發生反應、不溶性微粒增加、多種藥物的聯合使用、隨意增加劑量等，都可能誘發[2]。中藥注射劑引起變態反應的致敏原包括注射劑所含活性成分、未提純的雜質、制劑賦形劑及制劑不穩定產生的分解物等。其致敏性跟藥物濃度關系密切，劑量過大或輸注速度過快、療程過長都會加大不良反應的發生幾率[3]。為了避免同時應用2種以上的中藥注射劑發生配伍禁忌，我院規定醫生同時開具2種以上的含中藥注射劑的處方時，必須開間隔液沖管。

退藥科室：由表3可見，急診藥房退藥科室以急診內科最多，其次為急診外科。急診患者病情較急，抗菌藥物使用較多、量相對增多，易導致藥品不良反應，尤其以過敏反應較多。由于急診患者病情復雜、變化快，易導致住院轉院出院改治療方案而退藥。因此，建議急診醫生開方前詳細詢問患者的病史、過敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無其他疾病等；對于特異質體質的患者慎重選藥；必要時只開一次量，減少大處方，減少單次開藥量；對于青霉素類、頭孢類抗生素需要做完皮膚過敏試驗后再取藥，且皮試液以原液為最佳。對于患者拒絕治療用藥的退藥，急診醫生需與患者和家屬加強溝通，從而提高患者診治的依從性，使患者早日康復。其他科室如口腔科、眼科、泌外科、心內科等，因使用藥品相對集中，醫師對本科室常規用藥較熟悉，因此出現的退藥情況相對較少，以藥品不良反應、住院改治療方案、處方錯誤或超量為主。

2.3 對策

制訂合理的退藥流程：醫療、護理、藥事部門和收費處可共同協商，制訂合理的退藥流程。我院退藥流程是，首先由醫生根據可退藥的情況，填寫退藥申請單，注明患者姓名、性別、年齡、費別、診斷、退藥名稱、規格、數量、批號、退藥金額、開單科室、開單醫生、開單科室主任意見及簽名、退藥原因等，并由藥房經手人簽字；醫生同時開具一張紅筆手寫退藥處方，還有原始單據和所退藥品到藥房辦理退藥；藥師根據退藥申請單和底方核對藥品名稱、規格、數量、批號，對退回的藥品質量嚴格把關，對符合退藥制度的辦理電腦退藥確認；對不能退換的藥品或影響二次銷售的藥品應對患者作詳細說明，一律不予退換，嚴防惡意退藥事件的發生，確保臨床用藥安全。

藥師應把好藥品質量關：對處方實行“四查十對”，嚴格執行退藥制度。藥品可退情況包括：藥品不良反應，藥品質量問題，醫生處方錯誤（配合罰則制度），患者病情變化，患者死亡的；不可退的情況包括無原始憑證，已打開外包裝的藥品、麻醉藥品、精神藥品、生物制品及需特殊保存的藥品、氣霧劑等。藥師確認藥品無質量問題，且為我院藥房發出的藥品，符合可退藥情況的方可辦理退藥手續。

醫師應把好處方關：臨床醫師要主動熟悉藥品的通用名與商品名、同一藥品的不同規格和劑型等，以減少錄入電腦的錯誤率[4]。醫師除加強醫療專業知識的學習外，還應加強對藥學知識和法律法規的學習，包括藥事管理法律法規、適應證、用法用量、禁忌證以及可能出現的不良反應等基本知識的學習與鞏固。因過敏反應退藥最多，建議醫師在給患者開針劑時，應先開出單日量，確定無過敏反應后，再開出多日量。慢性病患者首次用藥時，最好開小包裝的藥品，避免患者用藥出現不適而要求退藥。急診病情不穩定、不確定的患者最好開單日治療量，避免造成藥品的資源浪費，給患者造成不必要的經濟負擔[5]。

3 結語

通過對我院急診藥房378例退藥情況的統計分析，可以看出退藥情況比較合理。但醫院仍應加強管理和行風建設，組織醫務人員學習相關的法律法規，使其擺正社會效益和經濟效益的關系，避免濫用抗生素和高檔藥品，加強處方監管，避免因處方失誤造成的退藥[6]。同時，還要完善退藥制度，提高醫療服務質量，在急診藥房開展藥學服務制定獎懲制度以規范醫務工作者的行為等，進一步降低急診藥房退藥率。

[1]羅慧娟 .剖析臨床抗生素的濫用[J].現代醫藥衛生，2006，22（4）：607－608.

[2]劉洪玲，王路平，李 紅，等.中藥注射劑不良反應分析及合理應用[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（7）：565 － 567.

[3]張向萍，梁延平.中藥注射劑不良反應報告及臨床藥師作用探討[J].中國醫院藥學雜志，2010，30（19）：1 696 －1 698.

[4]28 358例住院患者退藥分析與對策[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（4）：322 － 324.

[5]李應婷，李洪福.我院急診藥房退藥情況分析[J].臨床合理用藥，2012，5（2B）：44 － 46.

[6]鄭 敏.2009年我院門急診藥房退藥情況分析[J].中國藥業，2011，20（11）：46.